การตกเลือด subarachnoidคือการรั่วไหลของเลือดที่เกิดขึ้นในพื้นที่ subarachnoid ส่วนหลังเป็นส่วนหนึ่งของเยื่อหุ้มสมองและเป็นช่องที่น้ำไขสันหลังไหลเวียน ของเหลวนี้มีหน้าที่ในการปกป้องสมองจากการบาดเจ็บสาหัสเนื่องจากทำหน้าที่เป็นเบาะ
ช่องว่าง subarachnoid ตั้งอยู่ระหว่างชั้นแมงและ dura mater ซึ่งเป็นสองในสามชั้นของเยื่อหุ้มสมอง เยื่อเหล่านี้เป็นเยื่อที่รองรับบำรุงและปกป้องสมองและไขสันหลัง
สาเหตุแรกของการตกเลือดใต้ผิวหนังคือการแตกของหลอดเลือดโป่งพอง (การขยายผนังของหลอดเลือดแดงหรือหลอดเลือดดำ) ไม่บ่อยนักอาจเกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือด
การโป่งพองของกระดูกเชิงกรานนั่นคือการโป่งนูนคล้ายถุงในผนังของหลอดเลือดแดงเป็นสิ่งที่พบได้บ่อยที่สุด สิ่งเหล่านี้สอดคล้องกับ 95% ของหลอดเลือดโป่งพองที่แตกและอาจทำให้เกิดการตกเลือดใต้ผิวหนัง
หลอดเลือดโป่งพองโดยทั่วไปเกิดที่กิ่งก้านของหลอดเลือดที่ฐานของสมอง อาจเกิดขึ้นที่หรือใกล้กับวงกลมของวิลลิส (เรียกอีกอย่างว่าวงกลมหลอดเลือดสมอง) หลอดเลือดโป่งพองที่ใหญ่ที่สุดอยู่ในหลอดเลือดสมองตรงกลาง
บริเวณที่ได้รับผลกระทบมากที่สุดจากการโป่งพอง ได้แก่ จุดเชื่อมต่อของหลอดเลือดแดงในหลอดเลือดแดงกับหลอดเลือดแดงหลังที่ติดต่อกันหลอดเลือดแดงที่ติดต่อกันด้านหน้าและการแยกส่วนแรกของหลอดเลือดสมองตรงกลางในรอยแยก Silvio
Subarachnoid ตกเลือดเป็นภาวะที่สามารถเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็วและจำเป็นอย่างยิ่งที่ผู้ได้รับผลกระทบจะได้รับการดูแลทางการแพทย์ทันทีเพื่อให้แน่ใจว่าพวกเขาอยู่รอด โดยทั่วไปมักเกิดในคนอายุ 40 ถึง 60 ปี
มีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 30% ในเดือนแรกแม้จะใช้วิธีการรักษาที่ทันสมัยที่สุด Subarachnoid hemorrhage เป็นภาวะร้ายแรงที่อาจทำให้เกิดผลสืบเนื่องใน 60% ของผู้ป่วย ผู้รอดชีวิต 40% เหลืออยู่ในสภาพที่ต้องพึ่งพา
อุบัติการณ์ของการตกเลือด subarachnoid สูงในสหรัฐอเมริกาฟินแลนด์และญี่ปุ่นในขณะที่ระดับต่ำสุดในนิวซีแลนด์และตะวันออกกลาง
อุบัติการณ์นี้อยู่ในระดับต่ำโดยเฉพาะในชาวอินเดียและชาวแอฟริกันจากโรดีเซียเมื่อเทียบกับชาวยุโรปซึ่งสามารถอธิบายได้จากอัตราการเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตันที่ต่ำกว่าในประชากรเหล่านี้
สาเหตุ
การแตกของหลอดเลือดโป่งพองเป็นสาเหตุหลักของการตกเลือด subarachnoid ซึ่งถึง 85% ของสาเหตุที่ไม่ใช่บาดแผล สาเหตุอื่น ๆ อาจมีเลือดออกเนื่องจากความผิดปกติของหลอดเลือดความผิดปกติของเลือดออกหรือการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
การตกเลือดใต้ผิวหนังอาจเป็นสาเหตุของการบาดเจ็บที่บาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุจราจรหรือการหกล้ม
มีเงื่อนไขที่แตกต่างกันที่สัมพันธ์กับการเกิดถุงลมโป่งพอง ตัวอย่างเช่นความดันโลหิตสูงภาวะหลอดเลือด (การแข็งตัวของผนังหลอดเลือด) ความไม่สมดุลของหลอดเลือดในวงกลมวิลลิสอาการปวดศีรษะอย่างต่อเนื่องความดันโลหิตสูงที่เกิดจากการตั้งครรภ์การใช้ยาแก้ปวดในระยะยาวและประวัติ สมาชิกในครอบครัวของโรคหลอดเลือดสมอง
แม้ว่าหลอดเลือดโป่งพองจะไม่ได้มีมา แต่กำเนิดแม้ว่าจะมีลักษณะทางพันธุกรรมในระดับหนึ่งเช่นเดียวกับที่เกิดในโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันอื่น ๆ บางครอบครัวเป็นที่รู้กันว่ามีสมาชิกระดับที่หนึ่งหรือสองสามคนขึ้นไปที่มีอาการโป่งพอง
การโป่งพองของกระดูกเชิงกรานสามารถพัฒนาได้จากการขาดความต่อเนื่องของกล้ามเนื้อเรียบของชั้นกลางที่การแยกส่วนของหลอดเลือดแดง ผนังหลอดเลือดยื่นออกมาจากข้อบกพร่องของกล้ามเนื้อและมีการสร้างถุงหรือ "ถุง" ขึ้น
ถุงมีผนังบาง ๆ ของเนื้อเยื่อเส้นใย ในสิ่งเหล่านี้จะมีการสะสมลิ่มเลือดและไฟบริน แสดงเป็นบอลลูนที่บวมและการแตกจะเกิดขึ้นเมื่อมีความดันในกะโหลกศีรษะ สิ่งนี้สามารถเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุเช่นความตึงเครียดทางร่างกายหรืออารมณ์การยกของหนักการถ่ายอุจจาระหรือการมีเพศสัมพันธ์
ความเสี่ยงของการแตกของหลอดเลือดโป่งพองแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับขนาดของมัน มีความเสี่ยงน้อยกว่าในผู้ที่มีขนาดเล็กกว่า 3 มิลลิเมตร
การตกเลือดใต้ผิวหนังอาจเกิดขึ้นได้กับทุกวัยบางคนเกิดมาพร้อมกับหลอดเลือดโป่งพองที่อาจทำให้เกิดได้ ผู้ป่วยเหล่านี้ต้องได้รับการตรวจติดตามทางการแพทย์อย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันและควบคุมภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้
ผู้หญิงมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคเลือดออกใต้ผิวหนังมากกว่าผู้ชาย ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ที่เพิ่มความเป็นไปได้ที่จะเป็นโรคเลือดออกใต้สมองน้อย ได้แก่ การใช้ยาสูบการดื่มแอลกอฮอล์และความดันโลหิตสูง
อาการ
Subarachnoid ตกเลือดเป็นเหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ที่ต้องได้รับการดูแลอย่างทันท่วงที บุคลากรสาธารณสุขต้องเตรียมพร้อมในการวินิจฉัยและส่งต่อผู้ป่วยไปยังศูนย์เฉพาะทางเพื่อการแทรกแซงที่มีประสิทธิภาพ
- เมื่อเกิดอาการตกเลือดใต้สมองจะมีความดันในกะโหลกเพิ่มขึ้นอย่างกะทันหัน ในตอนแรกจะมีอาการปวดหัวอย่างรุนแรงอย่างกะทันหัน ผู้ป่วยอธิบายว่าเป็น "อาการปวดหัวที่แย่ที่สุดที่เคยมีมา" และอาจทำให้หมดสติได้
- อาเจียนบ่อยครั้งเช่นกันแม้ว่าจะมีอาการคลื่นไส้, โฟโนโฟเบีย (ความไวต่อเสียง) และโฟโตโฟเบีย (ความไวต่อแสง) แยกกัน
- อาการลมชักอาจเกิดขึ้นได้เมื่อกิจกรรมทางไฟฟ้าของสมองเปลี่ยนแปลงไป
- ในทางกลับกันอาจมีอาการปวดคอชาตามร่างกายปวดไหล่ข้างเดียวสับสนหงุดหงิดและสูญเสียความตื่นตัว
- จากการตรวจร่างกายสามารถพบอาการตึงที่คอได้แม้ว่าบางครั้งจะปรากฏเพียงไม่กี่ชั่วโมงหลังจากการปรากฏตัว
- ความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นสามารถส่งผ่านไปยังบริเวณของน้ำไขสันหลังที่ล้อมรอบเส้นประสาทตา สิ่งนี้สามารถนำไปสู่การแตกของเส้นเลือดในจอประสาทตาทำให้เกิดการรบกวนทางสายตา
- ในช่วง 2 หรือ 3 วันแรกอาจมีอุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้น แต่แทบจะไม่สูงเกิน 39 องศาเลย
อาการทางระบบประสาทในระยะเริ่มต้นอื่น ๆ อาจเกิดขึ้นหลังจากการตกเลือดใต้ผิวหนังและแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพอง:
- Hemiparesis (จุดอ่อนเพียงครึ่งเดียวของร่างกาย) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการโป่งพองในหลอดเลือดสมองที่อยู่ตรงกลาง
- Paraparesis (ความยากลำบากเล็กน้อยในการเคลื่อนไหวของแขนขาด้านล่าง): อาจเกิดขึ้นได้เมื่อมีการโป่งพองในหลอดเลือดแดงที่ติดต่อกันด้านหน้าหรือความผิดปกติของหลอดเลือดแดงที่กระดูกสันหลัง
- Cerebellar ataxia (การสูญเสียการประสานงานของกล้ามเนื้อเนื่องจากการมีส่วนร่วมของสมองน้อย): เมื่อมีการผ่าหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลัง
- อัมพาตเส้นประสาทที่สาม (เส้นประสาทตาซึ่งเป็นหน้าที่ของกล้ามเนื้อตาได้รับผลกระทบ) เกิดขึ้นเมื่อมีการโป่งพองในหลอดเลือดแดงภายในโดยเฉพาะที่จุดเริ่มต้นของหลอดเลือดแดงหลัง
- อัมพาตของเส้นประสาททรงเครื่อง (glossopharyngeal nerve) และ XIII cranial nerve (เส้นประสาท hypoglossal ทำหน้าที่ประสานการเคลื่อนไหวของลิ้น): เมื่อมีการผ่าของหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลัง
ผู้ป่วยประมาณ 25 ถึง 50% เสียชีวิตจากการแตกของหลอดเลือดโป่งพองครั้งแรก แต่ส่วนใหญ่รอดชีวิตและอาการดีขึ้นในไม่กี่นาทีต่อมา 4 หรือ 9 วันหลังจากการแตกอาจเกิดการขยายตัวของสมอง (หลอดเลือดแดงแคบลง)
การวินิจฉัยโรค
แม้ว่าจะเป็นภาพทางคลินิกที่พบบ่อยที่สุดในระบบประสาทวิทยา แต่ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยมักเกิดขึ้นบ่อยมาก อาจสับสนกับไมเกรนเยื่อหุ้มสมองอักเสบสมองขาดเลือดโรคสมองเสื่อมความดันโลหิตสูงและความผิดปกติทางอารมณ์
Subarachnoid ตกเลือดมักพบในการตรวจร่างกาย แพทย์อาจสังเกตว่าผู้ป่วยมีอาการคอเคล็ดและปัญหาการมองเห็น แม้ว่าจะตรวจสอบได้คุณต้องทำการทดสอบเฉพาะอื่น ๆ
Subarachnoid hemorrhage ได้รับการวินิจฉัยจากการมีเลือดอยู่ในน้ำไขสันหลัง สิ่งนี้สามารถตรวจพบได้โดยการ CT scan หรือการเจาะบั้นเอว
ใน 90% ของกรณีนี้สามารถเห็นสัญญาณนี้ได้หากทำการสแกน CT ภายใน 24 ชั่วโมงแรก หากการทดสอบนี้เป็นลบควรทำการเจาะเอว นี่เป็นการยืนยันการตกเลือดใต้ผิวหนังหากมีการวินิจฉัยว่าเรือได้รับบาดเจ็บระหว่างการเจาะ
การสแกน CT scan ช่วยระบุตำแหน่งปากทางและบริเวณที่เสี่ยงต่อการขยายตัวของหลอดเลือด เมื่อมีเลือดจำนวนมากจะมีความเสี่ยงมากขึ้น
หลังการสแกนควรทำการตรวจหลอดเลือดสมองทั้งสี่เส้น โดยปกติการทดสอบนี้ไม่ได้แสดงสาเหตุของเลือดออก แต่ถ้าทำซ้ำในวันต่อ ๆ ไปอาจเห็นเส้นเลือดโป่งพองได้
หากไม่ได้รับการพิสูจน์ว่าเป็นหลอดเลือดโป่งพองสิ่งที่บ่งชี้มากที่สุดคือการทำ MRI เพื่อค้นหาความผิดปกติของหลอดเลือดในสมองก้านสมองหรือไขสันหลัง
ควรทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่แสดงความผิดปกติหรือการศึกษาอิเล็กโทรไลต์ของเลือด นั่นคือการวิเคราะห์เพื่อวัดระดับแร่ธาตุที่มีอยู่ในเลือดหรือปัสสาวะ
นอกจากนี้ในการตรวจสอบ vasospasm สามารถทำการตรวจ transcranial Doppler (คลื่นเสียงที่ให้ภาพของสมองและน้ำไขสันหลัง) ได้
เพื่อตรวจสอบว่ามีอาการตกเลือดใต้ผิวหนังการวินิจฉัยแยกโรคเป็นสิ่งสำคัญ กล่าวอีกนัยหนึ่งเราต้องแน่ใจว่าจะไม่สับสนกับเงื่อนไขอื่น ๆ เช่นโรคลมบ้าหมูโรคสมองจากการเผาผลาญความมึนเมาจากแอลกอฮอล์เนื้องอกที่นำไปสู่การตกเลือดเยื่อหุ้มสมองอักเสบโรคข้อเข่าเสื่อมปากมดลูกการหดเกร็งของปากมดลูก …
นอกจากนี้ยังใช้เครื่องชั่งที่แตกต่างกันเพื่อวัดความรุนแรงของการตกเลือดใต้ผิวหนังตามอาการทางคลินิก พบมากที่สุดกับมาตราส่วน Hunt and Hess มาตราส่วน Fisher และมาตราส่วนของ World Federation of Neurological Surgeons
การรักษา
การรักษามุ่งเน้นไปที่การยกเว้นหลอดเลือดโป่งพองหรือความผิดปกติของหลอดเลือดจากการไหลเวียน จะต้องทำทันทีเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ
สิ่งนี้ทำได้โดยการผ่าตัดชะลอหรือลดการไหลเวียนของเลือดไปยังหลอดเลือดแดงที่ได้รับผลกระทบ (embolization)
ซึ่งสามารถทำได้โดยใช้บอลลูนที่มีสายสวนเพื่อเปิดหลอดเลือด จากนั้นจะวาง "ขดลวด" ซึ่งประกอบด้วยขดลวดขนาดเล็กของโลหะอ่อน พวกเขาจะถูกแทรกเข้าไปในปากทางเพื่อปิดกั้นการไหลเวียนของเลือดและป้องกันการแตก
ผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมที่จะได้รับการผ่าตัดควรได้รับการรักษาจนกว่าจะสามารถผ่าตัดได้ นี่หมายความว่าพวกเขาต้องพักผ่อนและมีสายกลาง (สายสวน)
ผู้ที่มีความบกพร่องทางระบบประสาทอย่างมีนัยสำคัญควรเข้ารับการรักษาในห้องผู้ป่วยหนัก ควรใช้มาตรการทั้งหมดเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะรวมถึงการระบายอากาศออกมากเกินไปการใช้แมนนิทอล (ขับปัสสาวะ) และยาระงับประสาท
ผู้ป่วยควรอยู่ในห้องที่มีแสงน้อยแยกและอยู่กับยาเพื่อป้องกันอาการท้องผูกและยาบรรเทาปวดหากจำเป็น
อาการชักอาจเกิดขึ้นและทำให้เกิดการโป่งพองใหม่ดังนั้นจึงจำเป็นต้องให้ยากันชัก
อาจต้องได้รับการรักษา Vasospasms สำหรับสิ่งนี้จะใช้ยาเช่น nimopidine หรือ papaverine
อีกเทคนิคหนึ่งคือการขยายหลอดเลือดแดง (การขยายหลอดเลือดแดงผ่านสายสวนด้วยบอลลูนที่พองและยุบ)
การขยายตัวของหลอดเลือดสามารถรักษาได้โดยการกระตุ้นให้เกิดความดันโลหิตสูงและภาวะไขมันในเลือดสูง ควรทำหลังจากผ่าตัดหลอดเลือดโป่งพองเนื่องจากอาจทำให้เลือดออกได้
ภาวะแทรกซ้อน
Subarachnoid ตกเลือดทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ไม่ใช่ระบบประสาทซึ่งพบบ่อยที่สุดและอาจทำให้เสียชีวิตได้ ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้อาจเป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะปอดบวมการติดเชื้อในปอดความผิดปกติของไตและภาวะ hyponatremia (ระดับโซเดียมต่ำ)
ในทางกลับกันภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทสามารถ:
- Rebleeding:เกิดขึ้นใน 30% ของกรณีในเดือนแรก เมื่อมีการเกิด rebleeding มีอัตราการตาย 70%
- Vasospasm:เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตจากการตกเลือดใต้ผิวหนัง
- Hydrocephalus:ปริมาณน้ำไขสันหลังในสมองเพิ่มขึ้นอย่างผิดปกติ เกิดขึ้นใน 25% ของกรณี
ความเสียหายทั้งหมดนี้อาจทำให้สมองได้รับบาดเจ็บจากการทำลายเซลล์ประสาท
ขึ้นอยู่กับพื้นที่ของสมองที่ได้รับผลกระทบบุคคลนั้นอาจมีผลสืบเนื่องเช่นอัมพาตหรือความอ่อนแอที่ด้านใดด้านหนึ่งของร่างกายปัญหาด้านความสมดุลความพิการทางสมอง (ปัญหาในการผลิตหรือการเข้าใจคำพูด) ปัญหาด้านความจำปัญหาการควบคุมแรงกระตุ้นการยับยั้ง ฯลฯ .
พยากรณ์
ประมาณ 51% ของผู้ที่มีอาการตกเลือดใต้ผิวหนังเสียชีวิต ในขณะที่หนึ่งในสามของคนที่รอดชีวิตอาจต้องพึ่งพา
การเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายใน 2 สัปดาห์ดังนั้นหลังจากช่วงเวลาดังกล่าวผู้ป่วยมักจะรอดชีวิตมากที่สุด 10% ก่อนได้รับการรักษาพยาบาลและ 25% 24 ชั่วโมงหลังเลือดออก นั่นคือเหตุผลว่าทำไมจึงควรไปพบแพทย์ทันที
ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยเมื่อเข้ารับการรักษาตลอดจนอายุและปริมาณเลือดในการตกเลือดเป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยที่ผิดพลาด
ระยะเวลาการฟื้นตัวของการตกเลือดใต้ผิวหนังนั้นยาวนานมากและอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้หากผู้ป่วยมีอายุมากหรือมีสุขภาพไม่ดี ในบางกรณีการรักษาไม่ได้รับประกันว่าผู้ป่วยจะดีขึ้นและบางรายถึงขั้นเสียชีวิตหลังจากนี้
ควรเน้นว่าการดูแลตั้งแต่เนิ่นๆเป็นสิ่งสำคัญ เมื่อบุคคลแสดงอาการแรกของภาวะนี้ควรรีบไปที่สถานีอนามัย
อ้างอิง
- Becske, T. (2016 12 สิงหาคม). การตกเลือด Subarachnoid ดึงมาจาก Medscape: emedicine.medscape.com.
- Bederson, JB, Connolly, ES, Batjer, HH, Dacey, RG, Dion, JE, Diringer, MN, … & Rosenwasser, RH (2009) แนวทางในการจัดการภาวะเลือดออกในช่องท้องโป่งพอง โรคหลอดเลือดสมอง, 40 (3), 994-1025
- Mayberg, MR, Batjer, HH, Dacey, R. , Diringer, M. , Haley, EC, Heros, RC, … & Thies, W. (1994). แนวทางในการจัดการภาวะเลือดออกในช่องท้องโป่งพอง หมุนเวียน, 90 (5), 2592-2605.
- Micheli, FE และFernández Pardal, MM (2011) ประสาทวิทยา (ฉบับที่ 1 ในรูปแบบดิจิทัล) บัวโนสไอเรส: กองบรรณาธิการMédica Panamericana
- Péquiguot H. (1982). พยาธิวิทยาทางการแพทย์. บาร์เซโลนา: Toray-Masson
- Suarez, JI, Tarr, RW, & Selman, WR (2006) การตกเลือด subarachnoid aneurysmal New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396
- Ximénez-Carrillo Rico, A. และ Vivancos Mora, J. (2015). การตกเลือด Subarachnoid แพทยศาสตร์ - หลักสูตรการศึกษาต่อเนื่องทางการแพทย์ที่ได้รับการรับรอง, 11 (71), 4252-4262
- Moore, K. (7 ธันวาคม 2558). การตกเลือด Subarachnoid ดึงมาจาก Healthline: healthline.com.