บันทึกทางคลินิกเป็นเอกสารทางกฎหมายและเป็นความลับซึ่งข้อมูลของผู้ป่วยที่มีการบันทึกข้อมูลที่จำเป็นในการสร้างการวินิจฉัยกำหนดการรักษาพยาบาลและการดูแลรักษาพยาบาลแผนในกรณีที่จำเป็น
ในสถานีอนามัยบางแห่งและขึ้นอยู่กับประเทศบันทึกทางคลินิกถือว่าเทียบเท่ากับเวชระเบียนของผู้ป่วย เมื่อพิจารณาว่าแตกต่างกันไฟล์จะมีประวัติทางการแพทย์
การจัดการข้อมูลที่รวมอยู่ในไฟล์ดังกล่าวอย่างเหมาะสมจะให้ความคุ้มครองทางกฎหมายแก่ผู้ป่วยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยและสถาบัน เป็นประโยชน์อย่างมากในการสนับสนุนโปรแกรมการสอนสำหรับการศึกษาทางคลินิกและสถิติและอื่น ๆ
บันทึกทางคลินิกคือประวัติสถานะสุขภาพของผู้ป่วยซึ่งเป็นเครื่องมือที่เป็นลายลักษณ์อักษรซึ่งมีการตรวจก่อนหน้าการตรวจพาราคลินิกการทดสอบในห้องปฏิบัติการการวินิจฉัยการพยากรณ์โรคการรักษาและการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาดังกล่าว
ในนั้นข้อมูลที่จำเป็นสำหรับทีมสุขภาพจะถูกบันทึกไว้ ซึ่งรวมถึงบันทึกความคืบหน้าทั้งหมดการปรึกษาหารือระหว่างกันการอ้างอิงตอนของการรักษาในโรงพยาบาลการผ่าตัด ฯลฯ กล่าวคือมีบันทึกตามลำดับเวลาของสถานะสุขภาพของผู้ป่วย
โดยทั่วไปไฟล์ทางคลินิกจะเปิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยไปที่สถาบันทางการแพทย์ของรัฐหรือเอกชนเพื่อขอความช่วยเหลือจากแพทย์บางประเภท ในบางประเทศที่มีบริการด้านสาธารณสุขจะมีการกำหนดกฎข้อบังคับสำหรับการบันทึกและจัดระเบียบเวชระเบียน
ในสถาบันสุขภาพบางแห่งสำหรับการปรึกษาผู้ป่วยนอกไฟล์ทางการแพทย์จะไม่เปิดในวันที่ให้คำปรึกษา แต่ในวันก่อนหน้านั้นเพื่อให้สามารถรับข้อมูลส่วนบุคคลทั้งหมดของผู้ป่วยและจำนวน การระบุไฟล์ ปัจจุบันสถาบันหลายแห่งใช้บันทึกข้อมูลดิจิทัล
ลักษณะของบันทึกทางคลินิก
เป็นเอกสารที่เป็นความลับข้อมูลที่อยู่ในนั้นจะต้องได้รับการจัดการด้วยความรอบคอบและเป็นไปตามหลักจรรยาบรรณทางการแพทย์ บันทึกทางคลินิกเป็นของสถาบันหรือของผู้ให้บริการทางการแพทย์ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยมีสิทธิในข้อมูลเพื่อการปกป้องสุขภาพของเขา
เวชระเบียนทั้งหมดต้องมีข้อมูลประจำตัวผู้ป่วยที่ถูกต้อง เอกสารบันทึกหรือรายงานทั้งหมดของไฟล์จะต้องระบุชื่อของผู้ป่วยวันที่และเวลาของแต่ละขั้นตอนและชื่อเต็มและลายเซ็นหรือลายเซ็นดิจิทัลของผู้จัดทำ
ต้องเป็นภาพสะท้อนที่แท้จริงของการเจ็บป่วยของผู้ป่วยและข้อมูลจะไม่สามารถเปลี่ยนแปลงหรือปลอมแปลงได้ ภาษาต้องมีความแม่นยำทางเทคนิคและเท่าที่จะเป็นไปได้ต้องไม่มีคำย่อหรือคำย่อต้องมีลายมือที่อ่านได้ชัดเจนโดยไม่มีการแก้ไขหรือลบข้อมูลและรักษาให้อยู่ในสภาพดี
ในบางประเทศมีข้อบังคับสำหรับการจัดการบันทึกทางคลินิกและสถาบันของรัฐและเอกชนมีหน้าที่ในการเก็บรักษาบันทึกทางคลินิกเป็นระยะเวลาอย่างน้อยห้าปีหลังจากการให้คำปรึกษาที่ลงทะเบียนครั้งล่าสุด
โดยสรุปสามารถระบุลักษณะทั่วไปของบันทึกทางคลินิกได้:
- ระบุได้ดี
-Confidential
- การประกันภัย (เฉพาะบุคลากรด้านสุขภาพที่ได้รับอนุญาตเท่านั้นที่จะเข้าถึงได้)
- พร้อมใช้งาน (ในเวลาที่จำเป็น)
-Untransferable
-Readable
-Truthful
- ต้องมีความถูกต้องและแม่นยำในเนื้อหา
- ดำเนินการกับความเข้มงวดทางเทคนิค
-เต็ม.
- ต้องมีตัวตนของแพทย์หรือบุคลากรด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยและการจัดการทางการแพทย์ ชื่อ - นามสกุลลายมือหรือลายเซ็นดิจิทัลและ ID ผู้เชี่ยวชาญ
ส่วนประกอบ
- แผ่นด้านหน้า: ข้อมูลสำหรับการระบุสถานีอนามัยรวมถึงประเภทชื่อและที่อยู่ ชื่อเพศอายุและที่อยู่ของห้องผู้ป่วยและข้อมูลอื่น ๆ ที่อาจจำเป็นโดยเฉพาะอย่างยิ่งข้อมูลที่กำหนดโดยกฎระเบียบด้านสุขภาพ
- ประวัติทางคลินิกที่สมบูรณ์
- หมายเหตุของวิวัฒนาการ
- ผลห้องปฏิบัติการและคณะรัฐมนตรี
-บัตรลงทะเบียน.
- ในกรณีของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล: บันทึกการเข้ารับการรักษาบันทึกความคืบหน้าและบันทึกการจ่ายยาบันทึกฉุกเฉินเบื้องต้นหากผู้ป่วยเข้ารับบริการฉุกเฉินบันทึกการสังเกตบันทึกก่อนการผ่าตัดและบันทึกหลังการผ่าตัดหากเป็น กรณี.
- บันทึกอ้างอิงและ / หรือโอน
-Interconsultations และการอ้างอิง
- ใบงานสังคม
เอกสารอื่น ๆ : แจ้งความยินยอม แผ่นพยาบาล. เอกสารบ่งชี้ทางการแพทย์
ประวัติทางการแพทย์
ประวัติทางการแพทย์ต้องกรอกโดยแพทย์ผู้ทำการรักษาและประกอบด้วย:
-Interrogation: บัตรประจำตัวประวัติครอบครัวและกรรมพันธุ์ประวัติทางพยาธิวิทยาส่วนบุคคล (รวมถึงการเสพติดถ้ามี) และไม่ใช่พยาธิสภาพเจ็บป่วยหรือโรคปัจจุบัน (รวมถึงการสูบบุหรี่การดื่มแอลกอฮอล์และอื่น ๆ ) และการซักถามโดยอุปกรณ์และระบบ ทางกายภาพ
- การสำรวจทางกายภาพ อย่างน้อยคุณต้องมีนิสัย (เล่นกีฬาอยู่ประจำ ฯลฯ ) สัญญาณชีพ (ชีพจรอุณหภูมิร่างกายความดันโลหิตอัตราการเต้นของหัวใจและอัตราการหายใจ) ข้อมูลศีรษะคอหน้าอกหน้าท้องแขนขา (บนและล่าง) และอวัยวะเพศ
- ผลการศึกษาก่อนหน้าและปัจจุบัน
- การรักษาหรือการบำบัดที่ใช้ก่อนหน้านี้และผลลัพธ์ของพวกเขา
-Diagnostics
- การรักษาและข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ในกรณีของยาเสพติดระบุอย่างน้อย: ขนาดยาเส้นทางและระยะเวลา
- หมายเหตุเกี่ยวกับวิวัฒนาการซึ่งต้องเขียนโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยนอกแต่ละครั้ง
ความสำคัญ
บันทึกทางคลินิกคือเอกสารที่จัดทำขึ้นจากการสัมภาษณ์แพทย์และผู้ป่วยรวมทั้งบันทึกของผู้ป่วยในโรงพยาบาลแต่ละราย แต่ละไฟล์เก็บข้อมูลทางคลินิกที่ได้รับคำสั่งของแต่ละกรณีทางคลินิกที่มาถึงโรงพยาบาลหรือของผู้ป่วยแต่ละรายที่เข้าสู่สำนักงาน เป็นพื้นฐานสำหรับความช่วยเหลือการสอนและการวิจัยด้านการแพทย์
ไม่ใช่แค่บทบาทอื่นในระบบราชการของสถาบันหรือเป็นเพียงขั้นตอนการบริหารเท่านั้นความสำคัญของบันทึกทางคลินิกอยู่เหนือความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับคนไข้ สำหรับผู้ป่วยการมีไฟล์หมายถึงความไว้วางใจ แต่ก็แสดงว่าเขาให้ความสนใจ
สำหรับแพทย์ผู้ทำการรักษาเป็นฐานข้อมูลที่มีองค์ประกอบสำหรับการวินิจฉัยและการรักษารวมถึงข้อมูลสำหรับโปรแกรมการศึกษาการวิจัยหรือการรักษาเฉพาะกรณี
สำหรับแพทย์ในการฝึกอบรมบันทึกทางคลินิกเป็นเครื่องมือการเรียนรู้ที่มีค่าของเขา ในการประชุมทางคลินิกบันทึกเป็นแกนพื้นฐานที่เกี่ยวข้องกับทฤษฎีกับการปฏิบัติ
สำหรับพยาบาลบันทึกทางคลินิกเป็นเครื่องมือในการสื่อสารกับแพทย์ที่ทำการรักษาซึ่งรวมถึงการสังเกตและผลของการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่องซึ่งโดยปกติแล้วจะมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการจัดการการรักษา
เป็นฐานข้อมูลสำหรับการวิจัยทางคลินิกช่วยให้สามารถคำนวณข้อมูลการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตโดยใช้คอมพิวเตอร์รวมถึงการใช้ระบบเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาและระบบการศึกษาด้านสุขภาพเป็นต้น
หากเวชระเบียนเป็นแบบอิเล็กทรอนิกส์จะได้รับข้อดีหลายประการเช่นพื้นที่จัดเก็บ ข้อมูลนี้พร้อมใช้งานทันทีทั้งสำหรับแพทย์ที่ทำการรักษาและสำหรับการปรึกษาหารือของบุคลากรที่ได้รับอนุญาต นอกจากนี้ยังสามารถออกคำสั่งไปยังร้านขายยาห้องปฏิบัติการและการตรวจทางการแพทย์ได้ทันทีในระบบที่เชื่อมต่อกัน
ตัวอย่างบันทึกทางคลินิก
ด้านล่างนี้เป็นตัวอย่างรูปแบบส่วนหนึ่งของเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ที่พัฒนาโดย บริษัท « Handy patient Enterprise »ซึ่งมีต้นกำเนิดจากสวิสและนำไปใช้ในหลายประเทศในยุโรปและอเมริกา
ตัวอย่างเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (ที่มา: ผ่าน Wikimedia Commons)
อ้างอิง
- Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L. , Plauche, WC, & Marier, RL (1987) รูปแบบการนำเสนอกรณีและเหตุผลทางคลินิก: กลยุทธ์ในการสอนนักศึกษาแพทย์ อาจารย์แพทย์, 9 (3), 285-292.
- Kurtz, S. , Silverman, J. , Benson, J. , & Draper, J. (2003). การแต่งงานกับเนื้อหาและกระบวนการในการสอนวิธีการทางคลินิก: การเสริมสร้างคาลการี - คู่มือเคมบริดจ์ วิชาการแพทย์, 78 (8), 802-809.
- คู่มือเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ MDEC (2011). กองอำนวยการทั่วไปของข้อมูลสุขภาพ. กระทรวงสาธารณสุขเม็กซิโก
- Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, MartínezGonzález, AA, Varela, TV, … & Jurado Núñez, AG (2016) การรับรู้ประโยชน์ของเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ในสถาบันสุขภาพแห่งชาติ นิตยสาร CONAMED, 21 (4).
- Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M. , & First, MB (1992) การสัมภาษณ์ทางคลินิกที่มีโครงสร้างสำหรับ DSM-III-R (SCID): I: ประวัติเหตุผลและคำอธิบาย หอจดหมายเหตุของจิตเวชทั่วไป, 49 (8), 624-629.
- วาเรลา, เดลาแวร์ (2017). การรับรู้ของผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่เกี่ยวกับการใช้เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ของกระทรวงสาธารณสุขปานามา
- Waitzkin, H. (1984). การสื่อสารระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย: ผลกระทบทางคลินิกของการวิจัยทางสังคมศาสตร์ จามา, 252 (17), 2441-2446.