ใกล้พลาดเหตุการณ์: ลักษณะและตัวอย่าง - ยา - 2026

เหตุการณ์ใกล้พลาดที่เรียกว่าใกล้พลาดหรือใกล้พลาดคือการกระทำใด ๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นเป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ แต่ที่โชคดีหรือเนื่องจากการแทรกแซงทันเวลาไม่ได้เกิดขึ้น ในวรรณกรรมบางเล่มยังถือว่าเป็นความล้มเหลวของข้อผิดพลาดทางการแพทย์ที่แม้ว่าจะมีอยู่จริง แต่ก็ยังไม่ได้รับการระบุดังนั้นจึงไม่มีการบันทึกไว้

การระบุและวิเคราะห์สิ่งที่ใกล้พลาดทำให้สามารถระบุได้ว่าจุดอ่อนที่เป็นไปได้อยู่ที่ใดในระบบการดูแลและจุดแข็งเนื่องจากองค์ประกอบบางส่วนของระบบดังกล่าวได้รับการจัดการเพื่อกำหนดและหยุดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

ในทางกลับกันเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์คือความเสียหายที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยในระหว่างขั้นตอนการดูแลทางการแพทย์ทำให้ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้นและ / หรือทุพพลภาพในขณะที่ออกจากโรงพยาบาล

โดยทั่วไปคำว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความล้มเหลวใกล้จะใช้ในระบบการควบคุมคุณภาพการดูแลสุขภาพเพื่อแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยและการจัดการความเสี่ยงของโรงพยาบาล

คุณสมบัติหลัก

ในเขตสุขภาพการขึ้นทะเบียนคนใกล้ตัวมีความสำคัญอย่างยิ่งเนื่องจากการค้นหาคุณภาพการดูแลและความปลอดภัยของผู้ป่วย ลักษณะที่เกี่ยวข้องมากที่สุดของเหตุการณ์ near miss มีดังต่อไปนี้:

- เหตุการณ์ใกล้พลาดอาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย

- โดยการตรวจพบก่อนที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จะช่วยให้ระบบสุขภาพสามารถกำหนดความแข็งแรงได้

- งานวิจัยบางชิ้นชี้ให้เห็นว่าเหตุการณ์ใกล้พลาดอาจมีได้ 2 ประเภทคือเหตุการณ์ที่ตรวจพบก่อนถึงตัวผู้ป่วยและเหตุการณ์ที่ไปถึงผู้ป่วย แต่ไม่ก่อให้เกิดความเสียหาย

- การเกิดซ้ำของเหตุการณ์บ่งบอกถึงความน่าจะเป็นอย่างมีนัยสำคัญของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงซึ่งชี้ให้เห็นว่ามีความล้มเหลวในการปฏิบัติงานในการควบคุมสุขภาพของผู้บริหาร

- เหตุการณ์ประเภทนี้เกิดขึ้นบ่อยกว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางสถิติแม้ว่าส่วนใหญ่มักจะไม่ได้รับการบันทึกไว้เช่นนั้นก็ตาม

- ปัจจัยหรือองค์ประกอบที่มีอิทธิพลต่อเหตุการณ์ประเภทนี้ ได้แก่ ความเป็นไปได้ที่จะเกิดความผิดพลาดจากมนุษย์ความซับซ้อนของการรักษาหรือขั้นตอนและข้อบกพร่องในระบบสุขภาพ

ข้อผิดพลาดของมนุษย์

เกี่ยวกับความผิดพลาดของมนุษย์ในพื้นที่สุขภาพถือเป็นประเด็นที่น่าสนใจอย่างยิ่งเพราะแม้ว่าผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจะเป็นผู้ที่มีคุณสมบัติและทุ่มเทมากที่สุด แต่ก็ทำงานในระบบที่มีความไม่สมบูรณ์

เป็นไปตามที่การควบคุมความเสี่ยงของผู้ป่วยและการบันทึกความล้มเหลวในระบบถือว่ามีความสำคัญอย่างยิ่ง

ความซับซ้อนไม่ตรงกันกับประสิทธิผล

ระบบควรได้รับการออกแบบให้ง่ายต่อการทำสิ่งที่ถูกต้องและยากที่จะทำผิดพลาด อย่างไรก็ตามนี่ไม่ได้หมายความว่าจำเป็นต้องมีความซับซ้อนเนื่องจากยิ่งระบบซับซ้อนมากขึ้นจากมุมมองของระบบก็จะยิ่งมีแนวโน้มที่จะเกิดข้อผิดพลาดมากขึ้น

ระบบการดูแลสุขภาพที่จำนวนขั้นตอนในการดำเนินการลดลงและมีการควบคุมตัวแปรและการดำเนินการที่ชัดเจนจะหลีกเลี่ยงข้อบกพร่องที่อาจแฝงอยู่ในนั้น

การลงทะเบียนเหตุการณ์ใกล้พลาดแต่ละครั้งในระบบใด ๆ ควรมีผลบังคับแม้ว่าจะมักถูกมองข้าม สถานการณ์นี้หมายความว่าไม่สามารถตรวจพบข้อบกพร่องของระบบที่อยู่ระหว่างการศึกษาและสถานการณ์นี้จะกลายเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ถัดไป

ตัวอย่างเหตุการณ์ใกล้พลาด

ดังที่ได้อธิบายไว้ข้างต้นการศึกษาบางชิ้นในหัวข้อนี้ได้จำแนกเหตุการณ์ใกล้พลาดออกเป็น 2 ประเภทคือเหตุการณ์ที่ตรวจพบก่อนถึงตัวผู้ป่วยและเหตุการณ์ที่ไปถึงผู้ป่วย แต่ไม่ก่อให้เกิดอันตราย

จากสิ่งนี้สิ่งที่ตรวจพบก่อนที่จะไปถึงผู้ป่วยอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากจุดแข็งของระบบเองและการควบคุมที่วางแผนโดยองค์กรหรือเนื่องจากการแทรกแซงที่ไม่ได้วางแผนไว้ (โอกาส)

กรณีที่ 1

ผู้ป่วยจะได้รับการพิจารณาให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและเข้ารับการรักษาในห้องรวม

พยาบาลที่ปฏิบัติหน้าที่กำหนดให้ใช้ยาตามที่แพทย์ผู้รักษากำหนด แต่ส่งยาให้กับผู้ป่วยรายอื่นในห้องโดยไม่ได้ตั้งใจ

ผู้ป่วยรายอื่นรับทราบว่าสิ่งเหล่านี้ไม่ใช่ยาของตนไม่ได้รับประทานและแจ้งเตือนพยาบาลเพื่อให้สามารถจ่ายยาให้กับผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง

สถานการณ์นี้แสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้สูงที่จะเกิดอันตรายเนื่องจากผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางสติปัญญาหรือมีสติสัมปชัญญะน้อยอาจรับประทานยาที่ไม่ถูกต้อง

กรณีที่ 2

ผู้รับผิดชอบร้านขายยาในโรงพยาบาลเมื่อจ่ายยาของผู้ป่วยสังเกตในระบบว่าผู้ป่วยกำลังใช้ยาอื่นที่เกี่ยวข้องกับข้อห้ามที่ทราบ

คุณตัดสินใจที่จะไปพบแพทย์ที่ดูแลแจ้งให้เขาทราบว่าแพทย์ที่ให้บริการทางโทรศัพท์คนใดคนหนึ่งสั่งยาต้องห้ามและขอการอนุมัติในการลบคำขอ

แพทย์เห็นด้วยกับหลักเกณฑ์และดำเนินการยกเลิกใบสั่งยาเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จะไม่เกิดขึ้นเนื่องจากการควบคุมดำเนินการตามบันทึกก่อนหน้านี้ในระบบยาของผู้ป่วย

กรณีที่ 3

ผู้ป่วยหมดสติมาถึงห้องฉุกเฉินโดยไม่มีญาติหรือเพื่อนร่วมทาง ในการดูแลมีการตัดสินใจที่จะใช้ยาที่อยากรู้อยากเห็นว่าเธอแพ้

แพทย์ประจำบ้านคนหนึ่งสังเกตเห็นและใช้ยาบรรเทาอาการแพ้ทันที สิ่งนี้ให้ผลโดยไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยหรือส่งผลต่อการฟื้นตัวในครั้งต่อไป

หลายเหตุการณ์เหล่านี้ไม่ได้รับการบันทึกไว้ การรายงานและการควบคุมเหตุการณ์ที่ใกล้ล้มเหลวอย่างถูกต้องหลีกเลี่ยงความเป็นไปได้ที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในการดูแลผู้ป่วย

ธีมที่น่าสนใจ

เหตุการณ์ยาม.

อ้างอิง

1. หน่วยงานเพื่อการวิจัยและคุณภาพด้านการดูแลสุขภาพ (2017) _ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สิ่งใกล้ตัวและข้อผิดพลาด นำมาจาก psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. การพัฒนาความสามารถในการระบุและรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในนักศึกษาระดับปริญญาตรี แพทยศาสตรศึกษานำมาจาก: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). สิ่งที่พลาดไม่ได้และความสำคัญในการปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วย วารสารสาธารณสุขอิหร่าน. นำมาจาก ncbi.nlm.nih.gov
4. สภาความปลอดภัยแห่งชาติ. การรายงานใกล้พลาด นำมาจาก safetyandhealthmagazine.com
5. สมาคมแพทย์โรงพยาบาล (2549). ใกล้ Misses. นำมาจาก the-hospitalist.org