- คุณสมบัติหลัก
- ก่อให้เกิดอันตรายหรือทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยง
- เกี่ยวข้องกับการกระทำเพื่อดูแลสุขภาพของผู้ป่วย
- ความแตกต่างระหว่างเหตุการณ์ยามและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
- เหตุการณ์ที่พบบ่อยที่สุด
- ตัวอย่าง
- กึ่งล้มเหลว
- อ้างอิง
เหตุการณ์แมวมองเป็นสถานการณ์ที่ไม่คาดคิดใด ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับประวัติศาสตร์ธรรมชาติของโรคที่ทำให้สมบูรณ์ทางกายภาพสุขภาพและแม้กระทั่งชีวิตของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง เหตุการณ์ยามรักษาการณ์มักเกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงานของบุคลากรด้านสุขภาพ
เหตุการณ์เหล่านี้ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับความผิดพลาดของมนุษย์หรืออุปกรณ์ในระหว่างกระบวนการดูแลสุขภาพ ความสำคัญของการระบุเหตุการณ์ที่ถูกต้องคือเหตุการณ์ส่วนใหญ่สามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการใช้โปรโตคอลการดำเนินการที่ถูกต้อง เป้าหมายคือเพื่อให้อัตราของคุณเข้าใกล้ศูนย์
รายการตรวจสอบเพื่อป้องกันเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด
เหตุการณ์ Sentinel มีผลกระทบทางจริยธรรมและกฎหมายสำหรับเจ้าหน้าที่และต่อสถาบัน แม้ว่าการดำเนินการทางการแพทย์ทั้งหมดจะมีความรับผิดชอบส่วนบุคคลสถาบันต้องรับประกันความปลอดภัยของผู้ป่วย สำหรับสิ่งนี้พวกเขาใช้โปรโตคอลการดำเนินการในแต่ละกรณีรวมทั้งมาตรการกำกับดูแลที่เหมาะสม
คุณสมบัติหลัก
สำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่จะถือว่าเป็นเหตุการณ์ยามต้องเป็นไปตามลักษณะพื้นฐานสองประการ:
- สร้างความเสียหายหรือทำให้สุขภาพหรือชีวิตของผู้ป่วยตกอยู่ในความเสี่ยง
- เกี่ยวข้องกับขั้นตอนระหว่างกระบวนการดูแลสุขภาพแม้ว่าจะไม่ใช่ขั้นตอนทางการแพทย์ก็ตาม
ในแง่นี้ประเด็นแรกมีความสำคัญมากเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะจัดประเภทข้อผิดพลาดใด ๆ ในระหว่างการดูแลผู้ป่วยว่าเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่ว่าจะไม่มีนัยสำคัญเพียงใดและไม่ถูกต้อง
ก่อให้เกิดอันตรายหรือทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยง
ในกรณีของผู้ช่วยห้องปฏิบัติการที่กำลังจะทำการเจาะเลือดและไม่สามารถทำการเจาะครั้งแรกได้ทำให้จำเป็นต้องลองอีกสองครั้ง
ไม่ต้องสงสัยเลยว่าสิ่งนี้ทำให้เกิดความรู้สึกไม่สบายต่อผู้ป่วย แต่ไม่ว่าในกรณีใดมันจะทำให้สุขภาพหรือชีวิตของเขาตกอยู่ในความเสี่ยงดังนั้นจึงไม่สามารถจัดเป็นเหตุการณ์ยามรักษาการณ์ได้
ในทางตรงกันข้ามลองดูกรณีที่ผู้ป่วยที่ได้รับเฮปาริน 3 หน่วยและให้อินซูลิน 3 หน่วยแทนเนื่องจากขวดผสมกัน
ในกรณีนี้การให้อินซูลินอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานและอาจทำให้เสียชีวิตได้ ดังนั้นนี่คือเหตุการณ์ยามรักษาการณ์
เกี่ยวข้องกับการกระทำเพื่อดูแลสุขภาพของผู้ป่วย
หากผู้ป่วยตกจากเตียงที่บ้านโดยได้รับยาที่กำหนดจะเป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ แต่ถ้าการล้มเกิดขึ้นจากเกอร์นีย์ในขณะที่ย้ายไปที่โต๊ะเอ็กซ์เรย์จะเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
ดังจะเห็นได้ว่าในทั้งสองกรณีเป็นการล้มลงและทั้งสองเหตุการณ์ไม่ได้เป็นการกระทำทางการแพทย์ที่เกิดขึ้น (การฉีดยาการผ่าตัดการศึกษา ฯลฯ ) อย่างไรก็ตามในกรณีที่สองเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเนื่องจากเกิดขึ้นในการถ่ายโอนภายในสถาบันสุขภาพเพื่อดำเนินการศึกษาเกี่ยวกับสุขภาพ
เนื่องจากการหกล้มสามารถก่อให้เกิดความเสียหายต่อสุขภาพและชีวิตของผู้ป่วยได้การล้มครั้งที่สองจะเป็นไปตามเงื่อนไขทั้งสองเพื่อให้มีคุณสมบัติเป็นเหตุการณ์ยามรักษาการณ์
ความแตกต่างระหว่างเหตุการณ์ยามและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
เหตุการณ์ยามรักษาการณ์มีลักษณะที่เกิดขึ้นภายใต้กรอบของการแทรกแซงทางการแพทย์และขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของสภาพแวดล้อมทางการแพทย์และการปฏิบัติงานของบุคลากรทางการแพทย์
ในทางกลับกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีตัวแปรที่เชื่อมโยงกับผู้ป่วยและปฏิกิริยาของเขา (ตัวแปรทางชีววิทยา) ตลอดจนองค์ประกอบด้านสิ่งแวดล้อมที่อยู่นอกเหนือการควบคุมของบุคลากรด้านสุขภาพ
เหตุการณ์ที่พบบ่อยที่สุด
ดังที่ได้กล่าวไปแล้วเหตุการณ์ที่เกิดจากการเฝ้าระวังนั้นเกี่ยวข้องกับความผิดพลาดของมนุษย์หรือความล้มเหลวทางเทคนิคในระหว่างการดำเนินการที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพทั้งทางตรงหรือทางอ้อม
แม้ว่าเหตุการณ์ยามรักษาการณ์บางอย่างสามารถจัดได้ว่าเป็นการทุจริตต่อหน้าที่ทางการแพทย์ แต่เหตุการณ์อื่น ๆ ก็ไม่สามารถทำได้ ด้วยเหตุนี้บางครั้งคำศัพท์ทั้งสองจึงสับสนเมื่อในความเป็นจริงมันทับซ้อนกัน ณ จุดใดจุดหนึ่ง แต่ไม่เหมือนกัน
ท่ามกลางเหตุการณ์ยามที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ :
- น้ำตกของผู้ป่วย
- การบาดเจ็บที่เกิดจากความผิดปกติของอุปกรณ์
- การผ่าตัดผิดที่
- ดำเนินการตามขั้นตอนที่ผิดพลาด
- เกิดความล่าช้าในการดำเนินการรักษาเนื่องจากสถานการณ์ใด ๆ
- ความสับสนในการบริหารยา
- การบริหารผลิตภัณฑ์โลหิตที่มีไว้สำหรับผู้ป่วยรายอื่น
- การบ่งชี้และ / หรือการบริหารยาต้องห้าม
รายการนี้มีความยาวและสามารถขยายได้มากยิ่งขึ้นโดยครอบคลุมการแพทย์และการแพทย์ที่หลากหลาย นี่คือเหตุผลที่การเฝ้าติดตามและควบคุมเหตุการณ์ของแมวมองจึงสำคัญ
ในทำนองเดียวกันการพัฒนาโปรโตคอลเพื่อหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดของมนุษย์และความล้มเหลวของอุปกรณ์มีความสำคัญสูงสุด เป้าหมายคือเพื่อให้เหตุการณ์ยามเข้าใกล้ศูนย์
ตัวอย่าง
ตัวอย่างเหตุการณ์ยามรักษาการณ์ ได้แก่ :
- ผู้ป่วยถูกตัดด้วยแผ่นพับของรถเข็น
- ใช้ตาขวาแทนซ้าย
- มีการพยายามผ่าตัดบาดแผลโดยสมบูรณ์เมื่อมีการระบุการควบคุมความเสียหาย
- ผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบจะได้รับการผ่าตัดภายใน 24 ชั่วโมงหลังเข้ารับการรักษาเนื่องจากไม่มีวัสดุหรือบุคลากรที่จะดำเนินการมาก่อนแม้ว่าจะมีการระบุให้ดำเนินการโดยเร็วที่สุด
- ผู้ป่วยที่ได้รับอินซูลินแทนเฮปาริน
- อาจเป็นกรณีที่ความเข้มข้นของทรงกลมสองอันมาถึง: A สำหรับผู้ป่วย 1 และ B สำหรับผู้ป่วย 2 แต่เมื่อนำไปวางจะเกิดความล้มเหลวในการตรวจสอบและผู้ป่วยแต่ละรายจะได้รับสมาธิทรงกลมที่สอดคล้องกัน
- ผู้ป่วยที่แพ้ยาเพนิซิลลินจะได้รับยาปฏิชีวนะชนิดนี้
กึ่งล้มเหลว
ในที่สุดสิ่งสำคัญคือต้องกล่าวถึงความผิดพลาดกึ่ง สิ่งเหล่านี้ไม่ใช่อะไรมากไปกว่าเหตุการณ์ที่อาจเกิดขึ้นจากแมวมองที่หลีกเลี่ยงได้เนื่องจากโปรโตคอลการตรวจสอบและควบคุมทำงานได้อย่างถูกต้อง
ยกตัวอย่างเหตุการณ์ที่พบบ่อยที่สุดสองเหตุการณ์ที่กล่าวถึงก่อนหน้านี้ อาจเป็นไปได้ว่ามีการให้ผลิตภัณฑ์เลือดแก่ผู้ป่วยที่ไม่ถูกต้อง อย่างไรก็ตามเนื่องจากหมายเลขการถ่ายเลือดต้องได้รับการลงนามโดยแพทย์พยาบาลและนักวิเคราะห์ทางชีวภาพหนึ่งในผู้รับผิดชอบสังเกตเห็นและแก้ไขข้อผิดพลาด
เช่นเดียวกันกับการผ่าตัดตาที่ไม่ถูกต้อง ในกรณีนี้คิดว่าจะต้องผ่าตัดตาขวา แต่ในรายการตรวจสอบของพยาบาลสครับและวิสัญญีแพทย์พบว่าการผ่าตัดตามกำหนดเวลาไว้สำหรับตาซ้ายจึงหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดร้ายแรง
ในทั้งสองกรณีเหตุการณ์นี้จัดอยู่ในประเภทกึ่งล้มเหลวโดยพิจารณาว่าเป็นเหตุการณ์ที่ถูกยกเลิกเนื่องจากการดำเนินมาตรการควบคุมที่ถูกต้อง
อ้างอิง
- Alert, SE (2008). พฤติกรรมที่บ่อนทำลายวัฒนธรรมความปลอดภัย การแจ้งเตือนเหตุการณ์ Sentinel, (40)
- Alert, SE (2549). การใช้ยาสมานฉันท์เพื่อป้องกันข้อผิดพลาด วารสารคุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วย, 32 (4), 230-232.
- เบเกอร์, EL (1989). Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR): แนวคิด American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20
- Saufl, นิวเม็กซิโก (2002). เหตุการณ์ยามรักษาการณ์: การผ่าตัดผิดไซต์ วารสารการพยาบาล Peri anesthesia, 17 (6), 420-422.
- DeVine, J. , Chutkan, N. , Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). การหลีกเลี่ยงการผ่าตัดผิดไซต์: การทบทวนอย่างเป็นระบบ กระดูกสันหลัง, 35 (9S), S28-S36
- Seiden, SC, & Barach, P. (2006). เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ผิดด้าน / ผิดขั้นตอนและผู้ป่วยที่ไม่ถูกต้อง: สามารถป้องกันได้หรือไม่? จดหมายเหตุการผ่าตัด, 141 (9), 931-939.
- Seiden, SC, & Barach, P. (2006). เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ผิดด้าน / ผิดขั้นตอนและผู้ป่วยที่ไม่ถูกต้อง: สามารถป้องกันได้หรือไม่? จดหมายเหตุการผ่าตัด, 141 (9), 931-939.
- Knight, N. , & Aucar, J. (2010). การใช้แบบฟอร์มการทำเครื่องหมายทางกายวิภาคเป็นทางเลือกหนึ่งของพิธีสารสากลเพื่อป้องกันไซต์ที่ไม่ถูกต้องขั้นตอนที่ไม่ถูกต้องและการผ่าตัดผิดคน วารสารศัลยกรรมอเมริกัน, 200 (6), 803-809