EPICRISIS: มีไว้เพื่ออะไรทำอย่างไรและเป็นตัวอย่าง - ยา - 2026

epicrisisเป็นคลินิกที่สมบูรณ์และมีรายละเอียดสรุปจัดขึ้นที่ประตูทางออกของคนที่รักษาในโรงพยาบาลก่อนหน้านี้ บทสรุปนี้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับขั้นตอนการรักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงการแก้ปัญหา เทียบเท่ากับรายงานการจำหน่ายทางการแพทย์

เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ทำการรักษาที่จะต้องเขียนเอพิคริสเมื่อออกจากโรงพยาบาล ความรับผิดชอบนี้สามารถมอบให้กับผู้เชี่ยวชาญที่มีความสัมพันธ์กับผู้ป่วยเท่านั้น

ประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยมีข้อมูลทั้งหมดเกี่ยวกับสถานะสุขภาพปัจจุบันและอดีตของบุคคล ในระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลเอกสารนี้มีประโยชน์ทั้งในการทราบเหตุผลของการปรึกษาหรือการเข้ารับการรักษาและวิวัฒนาการของภาพทางคลินิก Epicrisis สังเคราะห์ประวัติทางคลินิกโดยอาศัยข้อมูลที่เกี่ยวข้องมากที่สุดในนั้น

เช่นเดียวกับบันทึกทางการแพทย์ใด ๆ Epicrisis เป็นความจริงถูกกฎหมายและเป็นความลับ ข้อมูลที่มีจะต้องชัดเจนสม่ำเสมอเชื่อถือได้และตรวจสอบได้เนื่องจากความสำคัญต่อผู้ป่วย เป็นเครื่องมือที่ช่วยให้คำแนะนำทางการแพทย์เพิ่มเติมโดยอาศัยข้อมูลล่าสุดและข้อมูลล่าสุด

แม้ว่า epicrisis จะเคารพเนื้อหาและลำดับของข้อมูล แต่ก็มีรูปแบบและรูปแบบการเขียนที่แตกต่างกันไป

มีไว้เพื่ออะไร?

มีข้อดีหลายประการที่เอพิคริซิสที่ทำได้ดีนำมา ประโยชน์ของ Epicrisis เกี่ยวข้องกับสิทธิของแต่ละคนในการทราบสถานะสุขภาพของตนเองและขั้นตอนต่างๆที่ดำเนินการเพื่อให้บรรลุการปรับปรุงหรือการรักษา ในขณะที่ออกจากโรงพยาบาลผู้ป่วยมีสิทธิได้รับรายงานทางการแพทย์

- ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคของพวกเขาและการรักษาที่นำไปใช้เพื่อบรรลุการรักษาหรือปรับปรุง

- แหล่งอ้างอิงเพื่อให้แพทย์คนอื่นทราบประวัติทางพยาธิวิทยาของแต่ละบุคคลตลอดจนการรักษาก่อนหน้านี้

- เป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์เมื่อตั้งข้อเรียกร้องหรือฟ้องร้องข้อหาทุจริตต่อหน้าที่ (ทางกฎหมาย)

- เปิดเผยข้อเสนอแนะและคำแนะนำสำหรับการรักษาผู้ป่วยนอกและการบำรุงรักษาสุขภาพ

ลักษณะเฉพาะ

- ต้องเป็นไปตามวัตถุประสงค์ เนื้อหาของ Epicrisis อ้างอิงจากเวชระเบียนที่จัดทำโดยประวัติทางการแพทย์ ต้องไม่มีข้อมูลเท็จหรือเพิ่มเติมเนื้อหาที่เปิดเผยในเอกสารอื่น ๆ

- การเปิดรับแสงที่ชัดเจน แม้จะมีภาษาทางการแพทย์ แต่เนื้อหาก็ควรตีความและเข้าใจได้ง่าย

- สอดคล้องกัน ลำดับเหตุการณ์ที่เป็นลายลักษณ์อักษรของโรคจะต้องเกี่ยวข้องกับความเป็นจริงในแง่ของวิวัฒนาการและลำดับเหตุการณ์

- จริง. ข้อมูลที่จัดทำโดย epicrisis ต้องตรงกับสิ่งที่ผู้ป่วยระบุและบันทึกที่ทำขึ้น ต้องนำเสนอความเห็นของแพทย์และการประเมินเป็นลายลักษณ์อักษรโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลง

- เอกสารทางการแพทย์ - กฎหมาย ทั้งประวัติและความเป็นมาของโรคนี้เป็นการสนับสนุนการแพทย์ที่ดำเนินการกับผู้ป่วยแต่ละราย การดำเนินการทางกฎหมายใด ๆ เช่นการฟ้องร้องจะคำนึงถึงข้อมูลที่มีอยู่ในเอกสารเหล่านี้

เสร็จแล้วเป็นยังไงบ้าง?

Epicrisis ต้องขึ้นอยู่กับข้อมูลที่มีอยู่ในประวัติทางการแพทย์ เนื้อหาจะต้องสะท้อนข้อมูลที่ได้รับจากเอกสารอย่างซื่อสัตย์ดังนั้นจึงมีความเที่ยงธรรม ดังนั้นจึงไม่ยอมรับการเปลี่ยนแปลงหรือการปรับเปลี่ยน การจัดทำรายงานทางการแพทย์ที่จำหน่ายนั้นสอดคล้องกับแพทย์ที่ทำการรักษา

ข้อมูลร่วม

เอกสารต้องจัดทำในรูปแบบที่ระบุสถาบันสุขภาพ โครงสร้างของ Epicrisis ต้องมีการระบุตัวตนที่ถูกต้องของผู้ป่วยซึ่งรวมถึงชื่อ - นามสกุลเพศอายุบัตรประจำตัวและที่อยู่อาศัย สิ่งสำคัญคือต้องบันทึกวันที่จำหน่าย

ประวัติคลินิก

- เหตุผลในการปรึกษาและสรุปโรค.

- การวินิจฉัยชั่วคราวที่เขาเข้ารับการรักษาที่สถานีอนามัย

- เวลาเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลระบุวันที่เข้ารับการรักษาและออกที่แน่นอน

วิวัฒนาการ

สิ่งนี้อธิบายด้วยวิธีสังเคราะห์ของโรคในระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาล

- สถานะทางคลินิกของผู้ป่วยในระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาล

- ผลการตรวจทางการแพทย์เสริมเช่นห้องปฏิบัติการภาพและการทดสอบพิเศษ

- การเปลี่ยนแปลงในการวินิจฉัยเนื่องจากการประเมินเพิ่มเติมหรือผลการทดสอบ

- ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาล

- การตรวจพบโรคหรืออาการทางคลินิกอื่น ๆ ที่แตกต่างจากโรคที่กระตุ้นให้เข้ารับการรักษา

การรักษา

ครอบคลุมการรักษาที่ได้รับโดยคำนึงถึงการดูแลทางการแพทย์และยาที่ใช้ การรักษานี้อาจเป็นทางเภสัชวิทยาและไม่ใช่เภสัชวิทยา

รวมขั้นตอนอื่น ๆ เช่นการรักษาและการผ่าตัดเล็กน้อย ในกรณีของการผ่าตัดต้องระบุประเภทของการแทรกแซงที่ดำเนินการ

สรุปผลการวิจัย

รวมถึงการตัดสินทางการแพทย์หรือข้อสรุปหลังการรักษาในโรงพยาบาล สิ่งนี้กำหนดผลลัพธ์สุดท้ายของสถานะสุขภาพของผู้ป่วย:

- การรักษาทั้งหมด

- รักษาบางส่วน

- ความคงอยู่ของภาพทางคลินิกหรือการพิจารณาว่าเป็นกระบวนการเรื้อรัง

- การพยากรณ์โรคหากไม่ดีขึ้นหรือเป็นโรคเรื้อรัง

คำแนะนำ

- เภสัชวิทยาเปิดเผยยาชั่วคราวหรือถาวรที่จะได้รับ

- ไม่ใช่เภสัชวิทยา อาหารคำแนะนำสำหรับการออกกำลังกายวิธีการพักผ่อน

- การปรึกษาทางการแพทย์ในภายหลังโดยรับผิดชอบของแพทย์ที่รักษาหรือบริการ สิ่งนี้ทำเพื่อตรวจสอบสถานะสุขภาพหลังการปลดปล่อย

- การส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญซึ่งเกิดขึ้นในกรณีของโรคที่ได้รับการวินิจฉัยในระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาล

- กายภาพบำบัดและการฟื้นฟูสมรรถภาพเมื่อจำเป็น

- ทุพพลภาพชั่วคราวหรือถาวร ข้อสรุปที่สอดคล้องกับผลกระทบทางร่างกายหรือจิตใจของโรค

ในตอนท้ายรายงานจะต้องมีการระบุตัวตนของแพทย์ที่ทำการรักษาลายเซ็นของเขารวมถึงข้อมูลที่เกี่ยวข้องของคุณสมบัติทางวิชาชีพของเขา ตราประทับและลายเซ็นของผู้บริหารของสถาบันจะเป็นผู้รับรองรายงานที่จัดทำขึ้น

ตัวอย่าง

โรงพยาบาล SCDJ

Epicrisis

ผู้ป่วย: Juan Pérez

อายุ: 40 ปี

ไอดี: 18181818

วันที่: 16/16/2018

ที่อยู่: Main street # 12 Independencia Avenue เมืองต้นกำเนิด.

บทสรุปทางการแพทย์

เหตุผลในการปรึกษา: ปวดท้องคลื่นไส้อาเจียนตัวร้อน

โรคปัจจุบัน: ผู้ป่วยชายอายุ 40 ปีที่ปรึกษาอาการป่วยอายุ 3 วันโดยมีอาการปวดท้องรุนแรงบริเวณลิ้นปี่แผ่กระจายไปที่โพรงในอุ้งเชิงกรานด้านขวาภายในไม่กี่ชั่วโมงพร้อมด้วยอาการคลื่นไส้อาเจียนตั้งแต่แรกเริ่มและขึ้น ความร้อนไม่ได้วัดปริมาณดังนั้นเขาจึงไปที่ศูนย์นี้

การวินิจฉัยการรับเข้าชั่วคราว

1- ช่องท้องผ่าตัดเฉียบพลัน

2- ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

วันที่รับ: 14/06/2018

วันที่จำหน่าย: 16/16/2018

วันที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล: 3

วิวัฒนาการ

ผู้ป่วยที่มีอาการต่อเนื่องตั้งแต่เข้ารับการรักษา มีการระบุการรับประทานอาหารที่แน่นอนการให้น้ำการตรวจพาราคลินิกและการประเมินผลโดยการผ่าตัด ห้องปฏิบัติการสรุปว่า leukocytosis มีจำนวน 18,000 x mm3 โดยมีค่าเบี่ยงเบนตรงไปทางขวา

การประเมินผลการผ่าตัดยืนยันการวินิจฉัยของไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันซึ่งขอให้มีการประเมินและการผ่าตัดก่อนการผ่าตัดในกรณีฉุกเฉิน

หลังผ่าตัดไม่มีภาวะแทรกซ้อน การประเมินหัวใจและหลอดเลือดแสดงให้เห็นตัวเลขความดันโลหิตสูงซึ่งยังคงอยู่จนถึงเมื่อวานนี้ซึ่งเป็นผลจากการลดความดันโลหิต

สำหรับวันนี้การปรับปรุงภาพทางคลินิกจึงตัดสินใจปลดประจำการ

การรักษา

การผ่าตัด: การผ่าตัดไส้ติ่งโดยเทคนิค McBourney

เภสัชวิทยา: การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ, ความดันโลหิตสูง, การให้น้ำ + การป้องกันกระเพาะอาหาร

ข้อสรุป

ผู้ป่วยที่ได้รับการปรับปรุงทางคลินิกหลังการแทรกแซงดำเนินการโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนในช่วงหลังผ่าตัดทันที ทนต่ออาหาร คุณควรเข้ารับการควบคุมการเต้นของหัวใจโดยเร็วที่สุด

การวินิจฉัยการปลดปล่อย

1- ระยะหลังผ่าตัดไส้ติ่งทันที

2- ความดันโลหิตสูง

คำแนะนำ

- รักษาด้วยยาปฏิชีวนะ 7 วัน ยาแก้ปวดเฉพาะในกรณีที่มีอาการปวด

- อาหารอ่อนจนกว่าจะอยู่ในความควบคุมของแพทย์ การรักษาแผลผ่าตัดทุกวัน

- พักร่างกาย 1 เดือน

- การควบคุมทางการแพทย์ใน 10 วัน

- ไปปรึกษาอายุรกรรมหรือโรคหัวใจเพื่อควบคุมความดันโลหิต

การรักษาแพทย์

กำหนดการ 20202020

การ์ด N ° 131313

ทะเบียนอนามัย 2323

อ้างอิง

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd) Epicrisis กู้คืนจาก bigmed.info
2. Wikipedia (ปรับปรุงล่าสุด 2018) ประวัติทางการแพทย์. สืบค้นจาก en.wikipedia.org
3. ล๊อบซิน, YV (2000). Epicrisis กู้คืนจาก en.medicine-guidebook.com
4. โกลด์เบิร์ก, C (2015). ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (HPI) กู้คืนจาก meded.ucsd.edu
5. (เอสเอฟ) การปลดปล่อย Epicrisis ประวัติทางการแพทย์ กู้คืนจาก acikgunluk.net