ELECTROENCEPHALOGRAM: ประวัติศาสตร์ฟังก์ชันคลื่น - ไซโค - 2025

อิเล็คโทร (EEG) คือการทดสอบที่ใช้ในการบันทึกและประเมินผลกิจกรรม bioelectrical ของสมอง ศักย์ไฟฟ้าได้มาจากอิเล็กโทรดที่อยู่บนหนังศีรษะของผู้ป่วย

สามารถพิมพ์บันทึกลงบนกระดาษเคลื่อนที่ผ่าน EEG หรือดูบนจอภาพก็ได้ กิจกรรมทางไฟฟ้าของสมองสามารถวัดได้ภายใต้สภาวะพื้นฐานของการพักผ่อนการตื่นตัวหรือการนอนหลับ

การใช้ electroencephalogram ในเด็ก

electroencephalogram ใช้ในการวินิจฉัยโรคลมบ้าหมูความผิดปกติของการนอนหลับโรคสมองเสื่อมโคม่าและสมองตายรวมถึงการใช้งานอื่น ๆ อีกมากมาย นอกจากนี้ยังสามารถใช้ในการวิจัย

ก่อนหน้านี้ใช้เพื่อตรวจหาความผิดปกติของสมองส่วนโฟกัสเช่นเนื้องอกหรือโรคหลอดเลือดสมอง ปัจจุบันใช้การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) และการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT)

ประวัติโดยย่อของ electroencephalogram

ประวัติความเป็นมาของคลื่นไฟฟ้าสมองเริ่มต้นในปี พ.ศ. 2413 เมื่อ Fristsch และ Hitzig แพทย์ในกองทัพปรัสเซียได้ตรวจสอบด้วยสมองของทหาร สิ่งเหล่านี้ถูกค้นพบในการต่อสู้ของซีดาน ในไม่ช้าพวกเขาก็รู้ว่าโดยการกระตุ้นสมองบางส่วนด้วยกระแสไฟฟ้าทำให้เกิดการเคลื่อนไหวในร่างกาย

Richard Birmick Caton

สาธารณสมบัติ

อย่างไรก็ตามในปี 1875 แพทย์ Richard Birmick Caton ยืนยันว่าสมองผลิตกระแสไฟฟ้า ต่อมาได้รับอนุญาตให้นักประสาทวิทยา Ferrier ทดลองกับ "กระแสไฟฟาราดิค" เพื่อค้นหาการทำงานของมอเตอร์ในสมอง

Vladimir Pravdich-Neminsky

สาธารณสมบัติ

ในปีพ. ศ. 2456 Vladimir Pravdich-Neminsky เป็นคนแรกที่ทำสิ่งที่เขาเรียกว่า "electrocerebrogram" เพื่อตรวจสอบระบบประสาทของสุนัข จนถึงขณะนั้นการสังเกตทั้งหมดเกิดขึ้นจากสมองที่ค้นพบเนื่องจากไม่มีขั้นตอนการขยายขนาดที่เข้าไปถึงด้านในของกะโหลกศีรษะ

ฮันส์เบอร์เกอร์

สาธารณสมบัติ

ในปี 1920 Hans Berger เริ่มทดลองกับมนุษย์และ 9 ปีต่อมาเขาได้สร้างวิธีการวัดการทำงานของสมองด้วยไฟฟ้า เขาบัญญัติศัพท์ "electroencephalogram" เพื่ออธิบายลักษณะการบันทึกความผันผวนของไฟฟ้าในสมอง

นักประสาทวิทยาชาวเยอรมันผู้นี้เป็นผู้ค้นพบ“ จังหวะเบอร์เกอร์” กล่าวคือกระแส "คลื่นอัลฟา" ซึ่งประกอบด้วยการสั่นของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่มาจากกิจกรรมทางไฟฟ้าแบบซิงโครนัสของฐานดอก

Berger แม้จะมีการค้นพบที่ยิ่งใหญ่ของเขา แต่ฉันก็ไม่สามารถพัฒนาวิธีนี้ได้เนื่องจากความรู้ทางเทคนิคที่ จำกัด ของเขา

ในปีพ. ศ. 2477 เอเดรียนและแมทธิวส์ในการสาธิตที่สมาคมสรีรวิทยา (เคมบริดจ์) สามารถตรวจสอบ "จังหวะของเบอร์เกอร์" ได้ ผู้เขียนเหล่านี้ก้าวหน้าด้วยเทคนิคที่ดีขึ้นและแสดงให้เห็นว่าจังหวะปกติและกว้าง 10 คะแนนต่อวินาทีไม่ได้เกิดขึ้นจากสมองทั้งหมด แต่มาจากพื้นที่ภาพของการเชื่อมโยง

เฟรเดริกกอลลา

สาธารณสมบัติ

ต่อมา Frederic Golla ยืนยันว่าในโรคบางชนิดมีการเปลี่ยนแปลงของการเคลื่อนไหวของสมองเป็นจังหวะ สิ่งนี้ทำให้เกิดความก้าวหน้าอย่างมากในการศึกษาโรคลมบ้าหมูโดยตระหนักถึงความยากลำบากของปัญหานี้และจำเป็นต้องศึกษาสมองอย่างรอบด้าน ฟิชเชอร์และโลเวนแบ็คในปี พ.ศ. 2477 สามารถระบุยอด epileptiform ได้

ในที่สุดวิลเลียมเกรย์วอลเทอร์นักประสาทวิทยาชาวอเมริกันที่เชี่ยวชาญด้านหุ่นยนต์ได้พัฒนา EEG เวอร์ชันของตัวเองและเพิ่มการปรับปรุง ด้วยเหตุนี้จึงสามารถตรวจจับคลื่นสมองประเภทต่างๆได้ตั้งแต่คลื่นอัลฟาไปจนถึงคลื่นเดลต้า

electroencephalogram ทำงานอย่างไร?

EEG มาตรฐานคือการสแกนที่ไม่เจ็บปวดและไม่รุกรานโดยการติดอิเล็กโทรดเข้ากับหนังศีรษะด้วยเจลที่เป็นสื่อกระแสไฟฟ้า มีช่องบันทึกซึ่งจะวัดความแตกต่างของแรงดันไฟฟ้าระหว่างขั้วไฟฟ้าสองขั้ว โดยทั่วไปจะใช้โอกาสในการขาย 16 ถึง 24 ราย

คู่ของอิเล็กโทรดถูกรวมเข้าด้วยกันเพื่อสร้างสิ่งที่เรียกว่า "เมาท์" ซึ่งอาจเป็นสองขั้ว (ตามขวางและตามยาว) และโมโนโพลาร์ (อ้างอิง) ภาพตัดต่อสองขั้วใช้เพื่อบันทึกความแตกต่างของแรงดันไฟฟ้าในพื้นที่ของการทำงานของสมองในขณะที่ผู้ผูกขาดเปรียบเทียบโซนสมองที่ใช้งานอยู่กับอีกส่วนหนึ่งที่ไม่มีกิจกรรมหรือเป็นกลาง

นอกจากนี้ยังสามารถวัดความแตกต่างระหว่างโซนที่ใช้งานและค่าเฉลี่ยของอิเล็กโทรดที่ใช้งานทั้งหมดหรือบางส่วนได้

อิเล็กตรอนที่บุกรุก (ภายในสมอง) สามารถใช้เพื่อศึกษาพื้นที่ที่เข้าถึงยากเช่นพื้นผิวของกลีบขมับโดยละเอียด

Electrocorticography

บางครั้งอาจจำเป็นต้องใส่อิเล็กโทรดใกล้กับผิวของสมองเพื่อตรวจจับกิจกรรมทางไฟฟ้าในเปลือกสมอง อิเล็กโทรดมักจะวางไว้ใต้ดูรา (หนึ่งในชั้นของเยื่อหุ้มสมอง) ผ่านรอยบากในกะโหลกศีรษะ

ขั้นตอนนี้เรียกว่าการตรวจด้วยคลื่นไฟฟ้าและใช้ในการรักษาโรคลมบ้าหมูที่ดื้อยาและเพื่อการสอบสวน

10-20 ระบบ

มีระบบมาตรฐานสำหรับการวางอิเล็กโทรดที่เรียกว่า "ระบบ 10-20" นี่หมายความว่าระยะห่างระหว่างอิเล็กโทรดควรเป็น 10% หรือ 20% ตามแกนด้านหน้า (จากหน้าไปหลัง) หรือตามขวาง (จากด้านหนึ่งของสมองไปอีกด้านหนึ่ง)

ต้องวางอิเล็กโทรด 21 อิเล็กโทรดและแต่ละอิเล็กโทรดจะเชื่อมต่อกับอินพุตหนึ่งของแอมพลิฟายเออร์ที่แตกต่างกัน แอมพลิฟายเออร์จะกระจายแรงดันไฟฟ้าระหว่างอิเล็กโทรดที่ใช้งานอยู่และอิเล็กโทรดอ้างอิงระหว่าง 1,000 ถึง 100,000 ครั้ง

ปัจจุบันสัญญาณแอนะล็อกถูกยกเลิกการใช้งานและใช้เครื่องขยายเสียงดิจิตอล Digital EEG มีข้อดีอย่างมาก ตัวอย่างเช่นอำนวยความสะดวกในการวิเคราะห์และจัดเก็บสัญญาณ นอกจากนี้ยังอนุญาตให้ปรับเปลี่ยนพารามิเตอร์เช่นฟิลเตอร์ความไวเวลาในการบันทึกและการตัดต่อ

สามารถบันทึกสัญญาณ EEG ด้วยฮาร์ดแวร์โอเพนซอร์สเช่น OpenBCI ในทางกลับกันสัญญาณสามารถประมวลผลได้โดยซอฟต์แวร์ฟรีเช่น EEGLAB หรือ Neurophysiological Biomarker Toolbox

สัญญาณไฟฟ้าแสดงให้เห็นจากความแตกต่างของศักย์ไฟฟ้า (ddp) ที่มีอยู่ระหว่างจุดสองจุดบนพื้นผิวกะโหลก แต่ละจุดคืออิเล็กโทรด

คลื่นสมอง EEG

สมองของเราทำงานผ่านแรงกระตุ้นทางไฟฟ้าที่เดินทางผ่านเซลล์ประสาทของเรา แรงกระตุ้นเหล่านี้อาจเป็นจังหวะหรือไม่ก็ได้และเรียกว่าคลื่นสมอง จังหวะประกอบด้วยคลื่นปกติซึ่งมีสัณฐานวิทยาและระยะเวลาเดียวกันและรักษาความถี่ของตัวเอง

คลื่นถูกจำแนกตามความถี่นั่นคือตามจำนวนครั้งที่คลื่นเกิดซ้ำต่อวินาทีและแสดงเป็นเฮิรตซ์ (Hz) ความถี่มีการกระจายและการเกิดปฏิกิริยาทางภูมิประเทศที่แน่นอน สัญญาณสมองส่วนใหญ่ที่สังเกตได้บนหนังศีรษะอยู่ในช่วงระหว่าง 1 ถึง 30 เฮิรตซ์

ในทางกลับกันจะวัดแอมพลิจูดด้วย สิ่งนี้พิจารณาจากการเปรียบเทียบระยะห่างระหว่างเส้นฐานและจุดสูงสุดของคลื่น สัณฐานวิทยาของคลื่นอาจมีความคมแหลมในเชิงซ้อนปลายคลื่นและ / หรือคลื่นช้าที่คม

ใน EEG สามารถมองเห็นแบนด์วิดท์หลัก 4 แบนด์ที่เรียกว่า alpha, beta, theta และ delta

คลื่นเบต้า

คลื่นเบต้า ที่มา: Hugo Gamboa

คลื่นเหล่านี้ประกอบด้วยคลื่นกว้างซึ่งมีความถี่ระหว่าง 14 ถึง 35 เฮิรตซ์จะปรากฏขึ้นเมื่อเราตื่นขึ้นมาทำกิจกรรมที่ต้องใช้ความพยายามอย่างหนักเช่นการสอบหรือการเรียน

คลื่นอัลฟ่า

คลื่นเบต้า ที่มา: Hugo Gamboa

มีแอมพลิจูดมากกว่าความถี่ก่อนหน้าและความถี่จะแกว่งระหว่าง 8 ถึง 13 เฮิร์ตซ์เกิดขึ้นเมื่อบุคคลนั้นผ่อนคลายโดยไม่ต้องออกแรงมาก นอกจากนี้ยังปรากฏขึ้นเมื่อเราหลับตาฝันกลางวันหรือทำกิจกรรมที่เรามีระบบอัตโนมัติสูง

คลื่น Theta

คลื่นเบต้า ที่มา: Hugo Gamboa

มีแอมพลิจูดมากกว่า แต่มีความถี่ต่ำกว่า (ระหว่าง 4 ถึง 8 เฮิรตซ์) สะท้อนถึงสภาวะของการพักผ่อนที่ดีก่อนที่จะเริ่มการนอนหลับ โดยเฉพาะจะเชื่อมโยงกับช่วงแรกของการนอนหลับ

คลื่นเดลต้า

คลื่นเดลต้า ที่มา: Hugo Gamboa

คลื่นเหล่านี้เป็นคลื่นที่มีความถี่ต่ำสุดของทั้งหมด (ระหว่าง 1 ถึง 3 เฮิรตซ์) พวกเขาเกี่ยวข้องกับระยะการนอนหลับที่ลึกขึ้น (ระยะที่ 3 และ 4 โดยที่คุณมักไม่ฝัน)

กระบวนการ

ในการดำเนินการ EEG ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่อนคลายในสภาพแวดล้อมที่มืดและหลับตา โดยปกติจะใช้เวลาประมาณ 30 นาที

ในขั้นต้นจะทำการทดสอบการกระตุ้นเช่นการกระตุ้นด้วยแสงเป็นระยะ (การใช้สิ่งเร้าด้วยแสงที่มีความถี่ต่างกัน) หรือการหายใจทางปากอย่างสม่ำเสมอและลึกเป็นเวลา 3 นาที)

นอกจากนี้ยังสามารถกระตุ้นให้นอนหลับหรือในทางกลับกันทำให้ผู้ป่วยตื่นตัว ขึ้นอยู่กับสิ่งที่ผู้วิจัยตั้งใจจะสังเกตหรือตรวจสอบ วิดีโอนี้แสดงแอปพลิเคชันสำหรับผู้ใหญ่:

การตีความ

ในการตีความ electroencephalogram จำเป็นต้องทราบกิจกรรมปกติของสมองตามอายุและสภาพของผู้ป่วย นอกจากนี้ยังจำเป็นต้องตรวจสอบสิ่งประดิษฐ์และปัญหาทางเทคนิคที่เป็นไปได้เพื่อลดการตีความที่ผิด

EEG อาจผิดปกติหากมีกิจกรรม epileptiform (แนะนำกระบวนการเป็นโรคลมชัก) สิ่งนี้สามารถแปลเป็นภาษาท้องถิ่นทั่วไปหรือมีรูปแบบเฉพาะและผิดปกติ

นอกจากนี้ยังอาจผิดปกติเมื่อมองเห็นคลื่นช้าในพื้นที่เฉพาะหรือพบอะซิงโครไนซ์แบบทั่วไป นอกจากนี้ยังอาจมีความผิดปกติในแอมพลิจูดหรือเมื่อมีเส้นเบี่ยงเบนไปจากปกติ

ปัจจุบันมีการพัฒนาเทคนิคขั้นสูงอื่น ๆ เช่นการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองด้วยวิดีโอ, EEG ผู้ป่วยนอก, การตรวจวัดทางไกล, การทำแผนที่สมอง, นอกเหนือจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

ประเภทของ electroencephalogram

EEG มีหลายประเภทซึ่งแสดงไว้ด้านล่าง:

electroencephalogram พื้นฐาน

เป็นวิธีที่ดำเนินการเมื่อผู้ป่วยอยู่ในสภาพตื่นจึงไม่จำเป็นต้องมีการเตรียมตัว เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ผลิตภัณฑ์ที่อาจส่งผลกระทบต่อการตรวจควรทำความสะอาดหนังศีรษะให้ดี

Electroencephalogram ในช่วงอดนอน

การเตรียมการก่อนหน้านี้เป็นสิ่งที่จำเป็น ผู้ป่วยจะต้องตื่นเป็นเวลา 24 ชั่วโมงก่อนการแสดง สิ่งนี้ทำเพื่อให้สามารถสร้างร่องรอยทางสรีรวิทยาของระยะการนอนหลับเพื่อตรวจจับความผิดปกติที่ไม่สามารถรับได้จาก EEG พื้นฐาน

อิเล็คโทรวิดีโอ

เป็นคลื่นไฟฟ้าสมองปกติ แต่มีลักษณะเด่นคือผู้ป่วยจะถูกบันทึกวิดีโอในระหว่างกระบวนการ มีวัตถุประสงค์เพื่อรับบันทึกภาพและไฟฟ้าเพื่อสังเกตว่าวิกฤตหรือวิกฤตหลอกปรากฏขึ้นหรือไม่

Electroencephalogram ของการตายของสมอง

เป็นเทคนิคที่จำเป็นในการสังเกตการทำงานของเปลือกสมองหรือการขาดหายไป นี่เป็นขั้นตอนแรกของสิ่งที่เรียกว่า“ brain death protocol” จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องเริ่มต้นอุปกรณ์สำหรับการสกัดและ / หรือการปลูกถ่ายอวัยวะ

การใช้งานทางคลินิก

electroencephalogram ใช้ในเงื่อนไขทางคลินิกและทางประสาทวิทยาที่หลากหลาย นี่คือการใช้งานบางส่วน:

ตรวจหาโรคลมชัก

EEG ในโรคลมชักเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยเนื่องจากช่วยให้สามารถแยกความแตกต่างจากโรคอื่น ๆ เช่นวิกฤตทางจิตเวชอาการเป็นลมหมดสติความผิดปกติของการเคลื่อนไหวหรือไมเกรน

นอกจากนี้ยังใช้ในการจำแนกกลุ่มอาการของโรคลมชักรวมทั้งควบคุมวิวัฒนาการและประสิทธิผลของการรักษา

ตรวจหา encephalopathies

Encephalopathies เกี่ยวข้องกับความเสียหายหรือความผิดปกติของสมอง ด้วย electroencephalogram ทำให้สามารถทราบได้ว่าอาการบางอย่างเกิดจากปัญหาสมอง "อินทรีย์" หรือเป็นผลมาจากโรคทางจิตเวชอื่น ๆ

ควบคุมการระงับความรู้สึก

electroencephalogram มีประโยชน์ในการควบคุมความลึกของการระงับความรู้สึกป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเข้าสู่อาการโคม่าหรือตื่นขึ้นมา

ตรวจสอบการทำงานของสมอง

EEG เป็นสิ่งจำเป็นในหอผู้ป่วยหนักเพื่อตรวจสอบการทำงานของสมอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการชักผลของยาระงับประสาทและการระงับความรู้สึกในผู้ป่วยที่อยู่ในอาการโคม่ารวมทั้งตรวจหาความเสียหายของสมองทุติยภูมิ ตัวอย่างเช่นอาการที่อาจเกิดขึ้นได้จากการตกเลือดใต้ผิวหนัง

การตรวจจับการทำงานที่ผิดปกติ

ใช้ในการวินิจฉัยการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติในร่างกายที่อาจส่งผลต่อสมอง โดยปกติเป็นขั้นตอนที่จำเป็นในการวินิจฉัยหรือติดตามโรคทางสมองเช่นอัลไซเมอร์การบาดเจ็บที่ศีรษะการติดเชื้อหรือเนื้องอก

รูปแบบ electroencephalographic บางอย่างอาจเป็นที่สนใจสำหรับการวินิจฉัยโรคบางอย่าง ตัวอย่างเช่นโรคไข้สมองอักเสบ herpetic anoxia ในสมองภาวะเป็นพิษของ barbiturate โรคสมองจากตับหรือโรค Creutzfeldt-Jakob

ตรวจดูพัฒนาการของสมองที่เหมาะสม

ในทารกแรกเกิด EEG สามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับสมองเพื่อระบุความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นตามช่วงชีวิตของพวกเขา

ระบุอาการโคม่าหรือสมองตาย

electroencephalogram เป็นสิ่งจำเป็นในการประเมินสภาวะการรู้สึกตัวของผู้ป่วย ให้ข้อมูลทั้งการพยากรณ์โรคและระดับของการทำงานของสมองที่ช้าลงดังนั้นความถี่ที่ต่ำลงจะบ่งบอกถึงการลดระดับความรู้สึกตัว

นอกจากนี้ยังช่วยให้เราสังเกตว่าการทำงานของสมองเป็นไปอย่างต่อเนื่องหรือไม่ต่อเนื่องการปรากฏตัวของกิจกรรม epileptiform (ซึ่งบ่งบอกถึงการพยากรณ์โรคที่แย่ลง) และการตอบสนองต่อสิ่งเร้า (ซึ่งแสดงความลึกของโคม่า)

นอกจากนี้ยังสามารถตรวจสอบรูปแบบการนอนหลับได้ (ซึ่งไม่บ่อยนักเมื่อโคม่าอยู่ลึกลงไป)

พยาธิสภาพในการนอนหลับ

EEG มีความสำคัญมากสำหรับการวินิจฉัยและการรักษาโรคการนอนหลับหลายอย่าง สามารถตรวจผู้ป่วยขณะหลับและสังเกตลักษณะคลื่นสมองได้

การทดสอบที่ใช้กันอย่างแพร่หลายสำหรับการศึกษาดินคือ polysomnography นอกจากนี้ยังรวมถึง electroencephalogram บันทึกผู้ป่วยในวิดีโอพร้อมกัน นอกจากนี้ยังช่วยให้คุณสามารถวิเคราะห์กิจกรรมของกล้ามเนื้อการเคลื่อนไหวของระบบหายใจการไหลของอากาศความอิ่มตัวของออกซิเจน ฯลฯ

ตรวจสอบ

electroencephalogram ใช้ในการวิจัยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในด้านประสาทวิทยาศาสตร์จิตวิทยาความรู้ความเข้าใจภาษาศาสตร์และจิตสรีรวิทยา ในความเป็นจริงหลายสิ่งที่เรารู้เกี่ยวกับสมองของเราในปัจจุบันเกิดจากการวิจัยที่ทำกับ EEG

อ้างอิง

1. กิจกรรมทางไฟฟ้าของสมอง: ภาษาในการถอดรหัส? (เอสเอฟ) สืบค้นเมื่อวันที่ 31 ธันวาคม 2559 จาก Metode: Journal of Diffusion of Research ของมหาวิทยาลัยวาเลนเซีย. นำมาจาก metode.cat/es/
2. บาเรียนาวาร์โร, อาร์ (sf). หัวข้อที่ 5: Electroencephalography สืบค้นเมื่อวันที่ 31 ธันวาคม 2559 จาก UNIVERSIDAD DE ALCALÁ, DEPARTMENT OF ELECTRONICS: นำมาจาก bioingenieria.edu.ar.
3. Barlow, JS (1993). electroencephalogram: รูปแบบและต้นกำเนิด กด MIT
4. Barros, MIM และ Guardiola, GT (2006) พื้นฐาน Electroencephalography ดูอาซารี, 3 (1).
5. electroencephalography (เอสเอฟ) สืบค้นเมื่อวันที่ 31 ธันวาคม 2559 จาก Wikipedia.
6. การ์เซีย, TT (2011). คู่มือการใช้งานเบื้องต้นสำหรับพยาบาลในสาขา Electroencephalography. สอนพยาบาล, 94, 29-33.
7. Merino, M. และMartínez, A. (2007). electroencephalography แบบธรรมดาในกุมารเวชศาสตร์เทคนิคและการตีความ Pediatr Contin 5 (2): 105-8.
8. Niedermeyer, E. , & da Silva, FL (Eds.) (2005) Electroencephalography: หลักการพื้นฐานการใช้งานทางคลินิกและสาขาที่เกี่ยวข้อง Lippincott Williams และ Wilkins
9. Ramos-Argüelles, F. , Morales, G. , Egozcue, S. , Pabón, RM, & Alonso, MT (2009) เทคนิคพื้นฐานของ electroencephalography: หลักการและการประยุกต์ใช้ทางคลินิก Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 32 (Suppl.3), 69-82 สืบค้นเมื่อวันที่ 31 ธันวาคม 2559 จาก scielo.isciii.es.