ฝีในตับ: อาการสาเหตุการรักษา - ยา

ฝีในตับคือชุดของหนองล้อมรอบด้วยแคปซูลเส้นใยภายในตับ เป็นผลมาจากกระบวนการติดเชื้อใด ๆ ที่นำไปสู่การทำลายครั้งที่สองของเนื้อเยื่อ (เนื้อเยื่อ) และสโตรมา (โครงสร้าง) ของตับ

เชื้อโรคต่างๆมีส่วนเกี่ยวข้องกับต้นกำเนิดโดยพบได้บ่อยในผู้ชายและอายุระหว่าง 30 ถึง 60 ปี เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในประเทศเขตร้อน อาจปรากฏเป็นฝีเดี่ยวหรือหลายฝีและมีผลต่อกลีบขวาของตับได้มากถึง 90% ของกรณี

ฝีในตับ (จุดโฟกัสหลายจุด)
โดย James Heilman, MD จาก Wikimedia Commons

ในวิวัฒนาการทางคลินิกพบว่ามีอัตราการเสียชีวิตในระดับปานกลาง (2-12%) และสามารถประนีประนอมต่อชีวิตของผู้ป่วยได้อย่างจริงจังซึ่งโดยทั่วไปจะมีผลร้ายแรงหากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงทีและเหมาะสม

การพยากรณ์โรคและการรักษาขึ้นอยู่กับเชื้อโรคที่เกี่ยวข้องการผ่าตัดมีความจำเป็นในเกือบทุกกรณีที่ซับซ้อนเพื่อความละเอียดที่ชัดเจน

อาการ

อาการที่คนเป็นฝีในตับมีความหลากหลายและความรุนแรงจะเกี่ยวข้องกับตัวแทนที่ทำให้เกิดฝีเวลาวิวัฒนาการและความสมบูรณ์ของระบบภูมิคุ้มกัน

พวกเขาจะได้รับการติดตั้งในช่วงเวลาที่ผันแปรระหว่าง 2 ถึง 4 สัปดาห์โดยจะมีความรุนแรงและรวดเร็วในการนำเสนอมากขึ้นยิ่งบุคคลนั้นมีอายุน้อย โดยทั่วไปเราจะพบ:

ไข้ (มีหรือไม่มีอาการหนาวสั่น) ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของสาเหตุ แทบไม่มีอยู่ใน mycoses; amebiasis ในระดับปานกลางถึงสูง รุนแรงในฝี pyogenic
อาการปวดท้อง. ลักษณะที่ก้าวหน้าตั้งอยู่ทางด้านขวา (ในบางโอกาสที่เกิดขึ้นได้ยากมันเกี่ยวข้องกับช่องท้องทั้งหมด) ของความรุนแรงที่ผันแปรของตัวละครที่กดขี่หรือแทงอย่างต่อเนื่องโดยไม่ต้องขยายและทำให้รุนแรงขึ้นโดยการเคลื่อนไหว
การลดน้ำหนักอย่างรวดเร็วและไม่สมัครใจ
เหงื่อออกตอนกลางคืน
สีเหลืองของผิวหนัง (ดีซ่าน) โดยมีหรือไม่มีอาการคันร่วมด้วย (คัน)
คลื่นไส้และ / หรืออาเจียน
อุจจาระสีนวล ผลของการลดลงของการเผาผลาญบิลิรูบินในตับ
ปัสสาวะมีเมฆมากหรือมีสีมักเป็นสีน้ำตาลถึงดำ (ดูเหมือนโคล่า)
ความอ่อนแอทั่วไป

อาการจะบานน้อยลงในผู้สูงอายุ หากฝีอยู่ใต้กะบังลมอาการทางเดินหายใจเช่นไอและอาการปวดเยื่อหุ้มปอดที่แผ่ไปที่ไหล่ขวาอาจอยู่ร่วมกันได้

เป็นเรื่องปกติที่จะพบประวัติการผ่าตัดถุงน้ำดี (เอาถุงน้ำดีออก) นิ่ว (นิ่ว) การดื่มแอลกอฮอล์และโรคเบาหวาน

สาเหตุ

สาเหตุของฝีในตับคือการติดเชื้อในระดับตับ ต้นกำเนิดของการติดเชื้อนี้สามารถ:

ทางเดินน้ำดี (40%) เนื่องจากนิ่วการตีบหรือเนื้องอกและเกิดขึ้นจากถุงน้ำดีไปยังตับ
พอร์ทัล (16%) รองจากกระบวนการติดเชื้อในอวัยวะภายในช่องท้องอื่นตามหลักฐานในกรณีของไส้ติ่งอักเสบโรคถุงลมโป่งพองหรือโรคลำไส้อักเสบที่ส่งผลต่อการไหลเวียนของหลอดเลือดดำพอร์ทัล
การติดเชื้อของโครงสร้างใกล้เคียง (6%) เช่นถุงน้ำดีหรือลำไส้ใหญ่และจากการติดเชื้อแพร่กระจายโดยตรงไปที่ตับ
Bacteremias จากแหล่งกำเนิดใด ๆ (7%)
การบาดเจ็บที่ตับ (5%) ก่อนหน้านี้มีการพัฒนาเม็ดเลือดที่กลายเป็นโรคที่สอง
Cryptogenic (26%) การติดเชื้อที่ไม่ชัดเจนหรือไม่ทราบแหล่งกำเนิด

ฝีสามารถเป็นเดี่ยว (60-70%) หรือหลาย ๆ (30-40%) ขึ้นอยู่กับเชื้อโรคที่เกี่ยวข้องเราสามารถแบ่งฝีในตับออกเป็นสามกลุ่มใหญ่ ๆ :

Pyogenic (แบคทีเรีย)
Amebian
Mycotic

ไม่มีสถิติที่สรุปได้เกี่ยวกับความชุกของอย่างใดอย่างหนึ่งเนื่องจากขึ้นอยู่กับสถานที่ที่ทำการศึกษาส่วนใหญ่เป็นชนิด pyogenic ในประเทศที่พัฒนาแล้วและประเภทอะมีบาในประเทศกำลังพัฒนา

ใช่ความชุกที่ชัดเจนของฝี pyogenic ในผู้ป่วยโรคเบาหวานได้รับการพิสูจน์แล้ว

ฝีในตับ pyogenic

Enterobacteriaceae โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Escherichia coli และ Klebsiella spp. เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดแม้ว่า Streptococcus spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. สามารถพบได้ และ Bacteroides spp.

ฝีในตับ Amebic

พบได้บ่อยในประเทศกำลังพัฒนาซึ่งเป็นโรคเฉพาะถิ่นในบางประเทศเช่นเม็กซิโกซึ่งเป็นปัญหาด้านสาธารณสุข

อะมีบา (Entamoeba histolytica) ไปถึงตับผ่านการไหลเวียนของพอร์ทัลซึ่งเป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของโรคอะมีบาจากนอกระบบทางเดินอาหาร

โดยทั่วไปผู้ป่วยมีประวัติเคยเยี่ยมชมพื้นที่เฉพาะถิ่นในช่วงเวลาที่อาจนานถึง 5 เดือนก่อนหน้านี้หรือเคยเป็นโรคบิดอะมีบาภายใน 8 ถึง 12 สัปดาห์ก่อนเริ่มมีอาการ

ฝีในตับจากเชื้อรา

มักเกิดขึ้นเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับภูมิคุ้มกันที่ติดเชื้อเอชไอวีหรือผู้ที่ได้รับเคมีบำบัดหรือได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ช่วยเพิ่มความเป็นไปได้ของการปรากฏตัว

กรณีของ Mucor spp และ Candida spp.

การวินิจฉัยโรค

นอกเหนือจากผลการวิจัยทางคลินิก (ความดันเลือดต่ำอิศวรและอิศวร) และอาการที่ผู้ป่วยอ้างถึงแล้วการวินิจฉัยฝีในตับยังเกี่ยวข้องกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการศึกษาภาพเพื่อยืนยัน

ในห้องปฏิบัติการคุณจะพบการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของเม็ดเลือดขาวโรคโลหิตจางและอัตราการตกตะกอนที่สูงขึ้นและโปรตีน C-reactive (CRP)

ในทำนองเดียวกันการทดสอบการทำงานของตับจะเปลี่ยนแปลงไปโดยมีระดับความสูงของทรานส์อะมิเนสอัลคาไลน์ฟอสฟาเตส (ระดับความสูงแสดงให้เห็นถึงฝี pyogenic ใน 70% ของกรณี) และบิลิรูบินและโปรตีนลดลงเนื่องจากอัลบูมินเป็นค่าใช้จ่าย (hypoalbuminemia)

การเอกซเรย์ช่องท้องธรรมดาแบบยืนเดี่ยวอาจมีสัญญาณบ่งชี้: ระดับของเหลวในอากาศในโพรงฝี ภาพของตับสามารถมองเห็นได้เลื่อนลงใหญ่กว่าปกติหรือโดยการขยับกะบังลมขึ้น

หากฝีเป็น subdiaphragmatic เอกซเรย์ทรวงอกอาจแสดงความผิดปกติเช่น atelectasis และแม้แต่เยื่อหุ้มปอด

วิธีการวินิจฉัยที่เลือกคืออัลตร้าซาวด์ช่องท้องซึ่งมีความไว 85-95% มีประโยชน์ในการไม่รุกรานเข้าถึงได้ง่ายและราคาไม่แพงในขณะที่สามารถรักษาได้ (ฝีสามารถระบายออกได้โดยการเจาะด้วยเข็มที่ละเอียด)

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตามแนวแกน (CT) มีความไว 95-100% ด้วยความไม่สะดวกในเรื่องค่าใช้จ่ายที่สูงและไม่มีให้บริการในทุกพื้นที่ แต่เป็นการศึกษาเชิงยืนยันขั้นสุดท้าย

CT ของฝีในตับและความแตกต่างชั่วคราวในการลดทอนของตับ:
A- CT ที่ไม่มีความแตกต่างในระนาบแนวแกนแสดงให้เห็นว่ามีฝีหลายตาที่กำหนดไว้อย่างดีในกลีบตับด้านขวา (ส่วน VII และ VIII) และในส่วนตรงกลางของกลีบซ้าย ( IV ข)
B- CT ที่มีความเปรียบต่างในระยะหลอดเลือดแสดงความแตกต่างของการลดทอนในระดับภูมิภาคในกลีบซ้ายที่อยู่ติดกับฝีของกลีบตับด้านซ้าย (ลูกศรสีขาว) โดยมีความหนาแน่นเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (ความแตกต่างของการลดทอนของตับชั่วคราว THAD)
ขั้นตอน C- พอร์ทัล: แสดงให้เห็นว่า THAD ที่ระบุไว้ก่อนหน้านี้ในกลีบซ้ายที่ติดกับฝีได้กลายเป็นไอโซเดนซ์กับส่วนที่เหลือของตับ (ลูกศรสีขาว)
D- ช่วงปลาย: อีกครั้ง THAD ยังคงเป็นไอโซเดนซ์กับส่วนที่เหลือของตับ (ลูกศรสีขาว)
โดย Dr.Sanjay M. Khaladkar, Dr. Vidhi Bakshi, Dr. Rajul Bhargava และ Dr. VM Kulkarni ผ่าน Wikimedia Commons และแก้ไขโดยผู้เขียน (@DrFcoZapata)

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของฝีในตับมีสาเหตุมาจากต้นกำเนิด

10-20% ของกรณีอาจมีความซับซ้อนโดยการแตกของฝีและการรั่วไหลของเนื้อหาเข้าไปในช่องท้องในภายหลังซึ่งจะนำไปสู่โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบภาวะโลหิตเป็นพิษและการติดเชื้อ

ความเป็นไปได้อื่น ๆ คือการแตกเกิดขึ้นเนื่องจากการต่อเนื่องกันและการขยายไปยังโครงสร้างข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดคือโพรงเยื่อหุ้มปอด (ฝีใต้กระบังลม) ซึ่งนำไปสู่ถุงลมโป่งพองช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (ที่อยู่ในกลีบซ้าย) หรือน้อยกว่าที่จะ ปลายลำไส้ใหญ่

ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่มีภาวะ hypoalbuminemia รุนแรง (ภาวะทุพโภชนาการ) และโรคเบาหวานมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนได้ง่ายขึ้น ในระยะหลังความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นสามเท่า

พยากรณ์

โดยทั่วไปการพยากรณ์โรคสำหรับกรณีที่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆและได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมนั้นดี ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ได้แก่

ฝีหลาย ๆ
ปริมาตรช่องฝี> 500 มล
ความสูงของ hemidiaphragm ด้านขวาหรือเยื่อหุ้มปอด
การแตกของฝีที่เกิดขึ้นเองหรือบาดแผลด้วยการระบายน้ำในช่องท้อง
encephalopathy
บิลิรูบินทั้งหมด> 3.5 มก. / ดล
เฮโมโกลบิน <8 g / dL
อัลบูมิน <2 g / dL
โรคเบาหวาน.

กรณีที่มีความซับซ้อนจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือภาวะช็อกเป็นกรณีที่มักมีผลร้ายแรงโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีฝีที่ไหลเข้าสู่ช่องอก

การรักษา

เช่นเดียวกับภาวะแทรกซ้อนการรักษาจะมุ่งเน้นไปที่สาเหตุนอกเหนือจากการพิจารณาเงื่อนไขทางคลินิก (ความร้ายแรงหรือไม่) ของบุคคลในขณะที่ทำการวินิจฉัย

ในกรณีที่ไม่ซับซ้อนการรักษาทางเลือกคือการใช้ยาที่เหมาะสมร่วมกับการระบายฝีไม่ว่าจะโดยการเจาะด้วยเข็มสะท้อนแสงโดยการใส่สายสวนระบายน้ำหรือโดยการผ่าตัด

ในกรณีของฝี pyogenic มีหลายรูปแบบ แต่จะใช้ยาปฏิชีวนะสองชนิดร่วมกันเสมอ (หากไม่มีความเป็นไปได้ในการเพาะเลี้ยง) ในทุกกรณี 2 ถึง 4 สัปดาห์ของการรักษา

ฝีในตับ Amebic ควรได้รับการรักษาด้วย metronidazole เป็นเวลา 7 ถึง 10 วันหรือต่อมาด้วย tinidazole เป็นเวลาอย่างน้อย 10 วัน

ฝีจากเชื้อราได้รับการรักษาด้วย amphotericin B หรือ fluconazole เป็นเวลาอย่างน้อย 15 วันตรวจสอบความเป็นพิษของ amphotericin ในระดับสูง

แม้ว่าการผ่าตัดก่อนหน้านี้จะเป็นวิธีการรักษาที่พบบ่อยร่วมกับการรักษาด้วยยา แต่ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีทำให้สามารถสงวนไว้สำหรับกรณีที่มีความซับซ้อนได้

การจัดการควรมีการระบายฝีออกเสมอ เทคนิคการระบายน้ำรวมถึงการระบายเข็มผ่านผิวหนังด้วยอัลตราซาวนด์หรือ CT-guided การระบายน้ำจากตำแหน่งสายสวนการระบายน้ำโดยการผ่าตัดหรือการระบายน้ำด้วยเทคนิคพิเศษที่เรียกว่าการส่องกล้องตรวจท่อน้ำดีแบบย้อนกลับ (ERCP)

ในกรณีที่มีฝีมากกว่า 5 เซนติเมตรอยู่ในกลีบขวาของตับควรวางสายสวนระบายน้ำเนื่องจากการรักษาล้มเหลวมากถึง 50% ในกรณีที่มีการเจาะด้วยเข็ม

การผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ที่แน่นอนในกรณีของฝีที่อยู่ในกลีบด้านซ้าย (เนื่องจากความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการระบายน้ำไปที่เยื่อหุ้มหัวใจ) ในฝีหลาย ๆ ฝีฝีในตำแหน่ง (เยื่อบุภายในและแบ่งออกเป็นช่องเล็ก ๆ ) หรือเมื่อมีการตอบสนองที่ไม่ดี เพื่อการรักษาหลังจากการระบายน้ำทางผิวหนัง 7 วัน

อ้างอิง

คาร์ริลโลÑ, L; Cuadra-Urteaga, JL และอื่น ๆ ฝีในตับ: ลักษณะทางคลินิกและการถ่ายภาพและการจัดการที่โรงพยาบาล Loayza ใน 5 ปี รายได้ Gastroenterol เปรู; 2553; 30-1: 46-51.
Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado ระบาดวิทยาและปัจจัยพยากรณ์โรคแทรกซ้อนฝีในตับในเม็กซิโกตะวันออกเฉียงเหนือ แพทยศาสตร์มหาวิทยาลัย. 2560; 19 (77): 178-183.
Osman K, Srinivasa S, Koea J. ฝีในตับ: การนำเสนอและการจัดการร่วมสมัยในประชากรตะวันตก NZMJ 2018; 131: 65-70
วัง WJ, เตา Z, Wu HL. สาเหตุและอาการทางคลินิกของฝีในตับจากแบคทีเรีย การศึกษา 102 กรณี แพทยศาสตร์ 2018; 97: 38 (e12326)
Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z และอื่น ๆ ผลกระทบของการผ่าตัดช่องท้องก่อนหน้านี้ต่อลักษณะทางคลินิกและการพยากรณ์โรคของฝีในตับ pyogenic แพทยศาสตร์ 2018; 97: 39 (e12290)
การวินิจฉัยและการรักษาฝีในตับที่ไม่ซับซ้อน 2557. IMSS 282-10 คู่มือการปฏิบัติทางคลินิก. www.cenetec.salud.gob.mx
Rivera J, Soler Y และอื่น ๆ ฝีในตับของอะมีบาที่ซับซ้อนเปิดสู่โพรงเยื่อหุ้มปอด An Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297
Romano AF, González CJ. ฝีในตับ Mucormycosis แพทย์ (เม็กซ์) 2008; 53 (2): 100-103.
Abusedera MA, El-Badry AM. การรักษาฝีในตับ pyogenic ขนาดใหญ่โดยเฉพาะ Egypt J Rad และ Nucl Med 2014; 45 (1): 109-115
Khan A et al. การระบายฝีในตับโดยการสำลักเข็มกับสายสวนผมเปีย: การศึกษาในอนาคต Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A และคณะ ฝีในตับ การวินิจฉัยทางรังสีวิทยาและการรักษาทางผิวหนัง DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.

ฝีในตับ: อาการสาเหตุการรักษา - ยา - 2026